Blødning efter polypektomi. Que Sera, Sera? Hvad der end sker, vil ske? (FILLIP)

Hvorfor skal man være bekymret over forsinket blødning efter polypektomi (DPPB)? En ud af 40 patienter med polypektomi for store polypper vil få det. En stor systematisk gennemgang af 50 undersøgelser, herunder 6779 store polypper > 20 mm resekeret ved polypektomi, endoskopisk slimhinderesektion (EMR) eller endoskopisk submucosal dissektion (ESD), "en bloc" eller i stykker, har haft en DPPB-incidens på 2,6 % (2,1) % - 3,2 %) [1].

Kan vi generelt forudsige, hvilken gruppe patienter der er mere tilbøjelige til at have DPPB? Jaruvongvanich et al [2] har designet en meta-analyse af 12 studier på 14.313 patienter. Den samlede DPPB-rate var 1,5 % (0,7 % - 3,4 %). Kardiovaskulær sygdom (OR = 1,55), hypertension (OR = 1,53), polypstørrelse > 10 mm (OR = 3,41) og polypper lokaliseret i højre tyktarm (OR = 1,60) blev identificeret som signifikante DPPB-risikofaktorer, hvorimod alder, køn , alkoholbrug, rygning, diabetes, cerebrovaskulær sygdom, pedunkuleret morfologi og carcinom histologi var ikke.

Huai et al [3] har designet et nomogram til DPPB-forudsigelse, baseret på 6 parametre, med en høj AUC på 0,824 i valideringsmodellen, som i figur 1 nedenfor. Modellen angiver, at ældre mænd på antikoagulantia, med pedunkulerede polypper på højre side, sandsynligvis vil bløde oftere. Alder, køn og pedunkuleret morfologi blev inkluderet i modellen som risikofaktorer i modsætning til tidligere nævnte papir [2]. Juryen er formentlig stadig ude for visse risikofaktorer.

Men hvad kunne en patient gøre på individniveau? Kunne der foreslås en form for aktiv overvågning for DPPB?

Her er en idé. Fækal immunokemisk test (FIT). FIT kan registrere små mængder hæmoglobin i ansigter. Det bruges til populationsscreening af kolorektal cancer hos asymptomatiske individer med gennemsnitlig risiko (f. 50 til 75 år) eller i primærpleje i visse grupper af symptomatiske individer, uden åbenlys rektal blødning, som et supplerende beslutningsværktøj til koloskopi-evaluering [5]. En nylig metaanalyse af mere end 6 millioner asymptomatiske gennemsnitsrisikoindivider, hvoraf mere end 2,6 millioner gennemførte en screening FIT-test, har fundet en positivitetsrate på 5,4 %, en fuldførelsesrate på 85 % i koloskopi, en 47,8 % adenomdetektionsrate, en 25,3 %. fremskreden adenomdetektionsrate og en 5,1% kolorektal cancerrate [6].

De fækale hæmoglobingrænser (f-Hb) er sat til 10 eller 20 mikrog/g fæces i de fleste screeningsprogrammer, afhængigt af forekomsten af ​​kolorektal cancer og sundhedssystemets tilgængelighed for koloskopi [7]. FIT-resultatet aflæses normalt i centralt laboratorium af specialiserede maskiner med en afskæringstærskel, der er fastsat af sundhedspolitikerne.

Mowat et al [8] har brugt FIT-test forskelligt. De undersøgte dynamikken i FIT-værdier før og efter koloskopi med polypektomi. De har fundet, at den mediane præ-polypektomi f-Hb var signifikant større i fremskredne adenomer sammenlignet med ikke-avancerede adenomer (6,0 vs. 1,0 μg/g fæces, p < 0,0001). For patienter med både præ- og post-polypektomi FIT viste dynamikken et signifikant fald for fremskredne adenomer (19,2 mikrog/g præ-polypektomi faldende til 3,5 mikrog/g post-polypektomi, p=0,01) og forblev ret konstant og lav for ikke- fremskredne adenomer (0,8 mikrog/g præ-polypektomi til 1,0 mikrog/g post-polypektomi, p = 0,96). For at bemærke, at forfatterne anbefalede patienter, at den anden FIT-test blev taget efter 3 uger for at tillade heling af det kolorektale resektionssted, et interval vilkårligt valgt baseret på erfaring. Dette ville teoretisk undgå falsk positive forhøjede kvantitative FIT-testværdier på grund af okkult blødning fra resektionsstedet.

Måske kan vi bruge FIT til DPPB-overvågning. Der er dog få forhindringer:

• Tiden til epitelisering af et resektionssted er ukendt, muligvis 3 uger som Mowat et al [8] har antaget. Det afhænger af læsionens størrelse og om resektionsstedet er blevet lukket med metalliske clips.
• Den okkulte blødning fra resektionsstedet afhænger af tiden til epitelisering, den profylaktiske koagulering af kar ved afslutningen af ​​proceduren (snarespids, APC, CoagGrasper), brugen af ​​hæmostatisk gel (Purastat).
• Sandsynligheden for positiv FIT afhænger af den okkulte blødning fra resektionsstedet, placering (rektum versus højre colon) og FIT-cut-off-værdi.
• FIT laboratorie central læsning til kvantitative test tager en vis tid (postkontortid), hvilket trodser formålet med et hurtigt resultat for en umiddelbar individuel forudsigelig information.
• DPPB forekommer mest i den første uge efter polypektomi og yderst sjældent i den anden uge efter polypektomi [4].

Der er mange kendte ukendte og ukendte ukendte.

Vi foreslår at bruge en hurtig kvalitativ FIT-test til selvadministrering dagligt af patienten i de første 2 uger efter koloskopi, efter hver passage af fæces.

Dette vil forhåbentlig identificere et ønskeligt dynamisk mønster af FIT-resultater:

• Positiv daglig indtil dag X, negativ bagefter
• Positiv daglig indtil dag X, negativ bagefter, men så igen positiv på dag Y lige før DPPB. Vi kunne hypotetisk lave en hurtig test på dag Y, og hvis negativt måske lade patienten gå i gang med sine sædvanlige aktiviteter, hobbyer og ferier.

Den foreslåede kvalitative hurtige FIT er HEMOTRUST (Biosyntex, Schweiz, www.biosyntex.com). Skæringsgrænsen for HEMOTRUST er 6 mikrog/g, hvilket er lavere end avancerede adenom præ-polypektomi værdier og højere end post-polypektomi værdier for både avancerede og ikke-avancerede adenomer [8].

Formål med forskningsprojektet Vi sigter mod at studere den DPPB prædiktive værdi af FIT efter resektion af fremskredne kolorektale adenomer.

Spørgsmål til forskningsprojektet Er der en dynamik i f-Hb tilstedeværelse efter resektion af fremskredne adenomer? Er denne dynamik anderledes hos patienter med DPPB efter resektion af fremskredne adenomer? Kunne vi forudsige DPPB ved at studere f-Hb-dynamik ved hjælp af kvalitativ hurtig FIT?

Hypotese F-Hb vurderingsdynamikken ved brug af kvalitativ hurtig FIT kan hjælpe med at forudsige DPPB på individniveau.