Sangramento pós-polipectomia. Que será, Sera? O quê quer que seja será? (FILLIP)

Por que alguém deveria se preocupar com o sangramento tardio pós-polipectomia (DPPB)? Um em cada 40 pacientes com polipectomia para pólipos grandes terá. Uma grande revisão sistemática de 50 estudos, incluindo 6.779 pólipos grandes > 20 mm ressecados por polipectomia, ressecção endoscópica da mucosa (EMR) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD), "em bloco" ou em pedaços, teve uma incidência de DPPB de 2,6% (2,1 % - 3,2%) [1].

Podemos geralmente prever que grupo de pacientes tem maior probabilidade de ter DPPB? Jaruvongvanich et al [2] desenvolveram uma meta-análise de 12 estudos em 14.313 pacientes. A taxa combinada do DPPB foi de 1,5% (0,7% - 3,4%). Doença cardiovascular (OR = 1,55), hipertensão (OR = 1,53), tamanho do pólipo > 10 mm (OR = 3,41) e pólipos localizados no cólon direito (OR = 1,60) foram identificados como fatores de risco significativos para PBPD, enquanto idade, sexo , uso de álcool, tabagismo, diabetes, doença cerebrovascular, morfologia pedunculada e histologia de carcinoma não foram.

Huai et al [3] desenvolveram um nomograma para predição de DPPB, baseado em 6 parâmetros, com alta AUC de 0,824 no modelo de validação, conforme Figura 1, abaixo. O modelo afirma que homens mais velhos que tomam anticoagulantes e com pólipos pedunculados no lado direito têm maior probabilidade de sangrar com mais frequência. Idade, sexo e morfologia do pedúnculo foram incluídos no modelo, como fatores de risco, ao contrário do artigo mencionado anteriormente [2]. O júri provavelmente ainda não decidiu sobre certos fatores de risco.

No entanto, no nível individual, o que um paciente poderia fazer? Poderia ser proposta uma forma de vigilância activa para o DPPB?

Aqui está uma ideia. Teste Imunoquímico Fecal (FIT). O FIT pode detectar quantidades mínimas de hemoglobina nos rostos. É usado para triagem populacional de câncer colorretal em indivíduos assintomáticos de risco médio (por exemplo, 50 a 75 anos) ou na atenção primária em certos grupos de indivíduos sintomáticos, sem sangramento retal evidente, como uma ferramenta de decisão adjuvante para avaliação de colonoscopia [5]. Uma meta-análise recente sobre mais de 6 milhões de indivíduos assintomáticos de risco médio, dos quais mais de 2,6 milhões completaram um teste de triagem FIT, encontrou uma taxa de positividade de 5,4%, uma taxa de conclusão de colonoscopia de 85%, uma taxa de detecção de adenoma de 47,8%, uma taxa de detecção de adenoma de 25,3%. taxa avançada de detecção de adenoma e uma taxa de câncer colorretal de 5,1% [6].

Os limites de hemoglobina fecal (f-Hb) são definidos em 10 ou 20 microg/g de fezes na maioria dos programas de triagem, dependendo da incidência de câncer colorretal e da disponibilidade de colonoscopia do sistema de saúde [7]. O resultado do FIT é normalmente lido no laboratório central por máquinas especializadas com limite de corte definido pelos decisores políticos de saúde.

Mowat et al [8] usaram testes FIT de forma diferente. Estudaram a dinâmica dos valores do FIT, antes e depois da colonoscopia com polipectomia. Eles descobriram que a mediana de f-Hb pré-polipectomia foi significativamente maior em adenomas avançados em comparação com adenomas não avançados (6,0 vs. 1,0 μg/g de fezes, p < 0,0001). Para pacientes com FIT pré e pós-polipectomia, a dinâmica mostrou uma diminuição significativa para adenomas avançados (19,2 mcg/g pré-polipectomia diminuindo para 3,5 mcg/g pós-polipectomia, p=0,01) e permaneceu razoavelmente constante e baixa para não-polipectomia. adenomas avançados (0,8 mcg/g pré-polipectomia a 1,0 mcg/g pós-polipectomia, p = 0,96). Observe que os autores recomendaram aos pacientes que o segundo teste FIT fosse realizado após 3 semanas para permitir a cicatrização do local da ressecção colorretal, um intervalo escolhido arbitrariamente com base na experiência. Teoricamente, isso evitaria valores elevados de teste FIT quantitativos falsos positivos devido a sangramento oculto no local da ressecção.

Talvez possamos usar o FIT para vigilância do DPPB. Existem, no entanto, alguns obstáculos:

• O tempo para epitelização de um local de ressecção é desconhecido, possivelmente 3 semanas, como presumiram Mowat et al [8]. Depende do tamanho da lesão e se o local da ressecção foi fechado com clipes metálicos.
• O sangramento oculto do local da ressecção depende do tempo de epitelização, da coagulação profilática dos vasos ao final do procedimento (snare tip, APC, CoagGrasper), do uso de gel hemostático (Purastat).
• A probabilidade de TIF positivo depende do sangramento oculto no local da ressecção, localização (reto versus cólon direito) e valor de corte do TIF.
• A leitura central do laboratório FIT para testes quantitativos leva um certo tempo (tempo dos correios) o que desafia o propósito de um resultado rápido para uma informação preditiva individual imediata.
• A DPPB ocorre principalmente na primeira semana após a polipectomia e extremamente raramente na segunda semana após a polipectomia [4].

Existem muitas incógnitas conhecidas e incógnitas desconhecidas.

Propomos a utilização de um teste FIT qualitativo rápido para ser autoadministrado diariamente pelo paciente nas primeiras 2 semanas após a colonoscopia, após cada passagem de fezes.

Esperamos que isso identifique um padrão dinâmico desejável de resultados FIT:

• Positivo diariamente até o dia X, negativo depois
• Positivo diariamente até o dia X, negativo depois, mas novamente positivo no dia Y, pouco antes do DPPB. Poderíamos, hipoteticamente, fazer um teste rápido no dia Y e, se negativo, talvez deixar o paciente realizar suas atividades habituais, hobbies e feriados.

O FIT rápido qualitativo proposto é o HEMOTRUST (Biosyntex, Suíça, www.biosyntex.com). O ponto de corte para HEMOTRUST é de 6 microg/g, que é inferior aos valores pré-polipectomia do adenoma avançado e superior aos valores pós-polipectomia para adenomas avançados e não avançados [8].

Objetivo do projeto de pesquisa Nosso objetivo é estudar o valor preditivo do DPPB do FIT após ressecção de adenomas colorretais avançados.

Questão do projeto de pesquisa Existe dinâmica de presença de f-Hb após ressecção de adenomas avançados? Essa dinâmica é diferente em pacientes com DPPB após ressecção de adenomas avançados? Poderíamos prever o DPPB estudando a dinâmica da f-Hb usando FIT rápido qualitativo?

Hipótese A dinâmica de avaliação de f-Hb usando FIT rápido qualitativo pode ajudar a prever DPPB em nível individual.