Krvácení po polypektomii. Que Sera, Sera? Co bude bude? (FILLIP)

Proč bychom se měli obávat opožděného krvácení po polypektomii (DPPB)? Bude ji mít jeden ze 40 pacientů s polypektomií pro velké polypy. Velký systematický přehled 50 studií zahrnujících 6 779 velkých polypů > 20 mm resekovaných polypektomií, endoskopickou mukózní resekcí (EMR) nebo endoskopickou submukózní disekcí (ESD), „en bloc“ nebo v kusovém jídle, měl výskyt DPPB 2,6 % (2,1 % - 3,2 %) [1].

Můžeme obecně předpovědět, u které skupiny pacientů je pravděpodobnější DPPB? Jaruvongvanich et al [2] navrhli metaanalýzu 12 studií na 14 313 pacientech. Sdružená sazba DPPB byla 1,5 % (0,7 % - 3,4 %). Kardiovaskulární onemocnění (OR = 1,55), hypertenze (OR = 1,53), velikost polypů > 10 mm (OR = 3,41) a polypy lokalizované v pravém tlustém střevě (OR = 1,60) byly identifikovány jako významné rizikové faktory DPPB, zatímco věk, pohlaví , užívání alkoholu, kouření, diabetes, cerebrovaskulární onemocnění, stopkatá morfologie a histologie karcinomu nebyly.

Huai et al [3] navrhli nomogram pro predikci DPPB na základě 6 parametrů s vysokou AUC 0,824 ve validačním modelu, jak je znázorněno na obrázku 1 níže. Model uvádí, že starší muži na antikoagulanciích se stopatými polypy na pravé straně budou pravděpodobně krvácet častěji. Na rozdíl od dříve zmíněné práce [2] byly do modelu jako rizikové faktory zahrnuty věk, pohlaví a stopkatá morfologie. Porota je pravděpodobně stále mimo určité rizikové faktory.

Co by však mohl pacient udělat na individuální úrovni? Mohla by být navržena forma aktivního dohledu pro DPPB?

Tady je nápad. Fekální imunochemický test (FIT). FIT dokáže detekovat nepatrná množství hemoglobinu ve tvářích. Používá se pro populační screening kolorektálního karcinomu u asymptomatických jedinců s průměrným rizikem (např. 50 až 75 let) nebo v primární péči u určitých skupin symptomatických jedinců, bez zjevného rektálního krvácení, jako doplňkový rozhodovací nástroj pro kolonoskopické hodnocení [5]. Nedávná metaanalýza na více než 6 milionech asymptomatických jedinců s průměrným rizikem, z nichž více než 2,6 milionu dokončilo screeningový FIT test, zjistila 5,4% míru pozitivity, 85% míru dokončení kolonoskopie, 47,8% míru detekce adenomu, 25,3% pokročilá detekce adenomu a 5,1% míra kolorektálního karcinomu [6].

Mezní hodnoty fekálního hemoglobinu (f-Hb) jsou ve většině screeningových programů nastaveny na 10 nebo 20 mikrog/g stolice v závislosti na incidenci kolorektálního karcinomu a dostupnosti kolonoskopického systému zdravotní péče [7]. Výsledek FIT je obvykle odečítán v centrální laboratoři specializovanými přístroji s mezní hodnotou nastavenou tvůrci zdravotní politiky.

Mowat et al [8] použili testy FIT odlišně. Studovali dynamiku hodnot FIT před a po kolonoskopii s polypektomií. Zjistili, že medián f-Hb před polypektomií byl významně vyšší u pokročilých adenomů ve srovnání s nepokročilými adenomy (6,0 vs. 1,0 μg/g stolice, p < 0,0001). U pacientů s FIT před i po polypektomii vykazovala dynamika významný pokles u pokročilých adenomů (19,2 mikrog/g před polypektomií se snížila na 3,5 mikrog/g po polypektomii, p=0,01) a zůstala poměrně konstantní a nízká u ne pokročilé adenomy (0,8 mikrog/g před polypektomií až 1,0 mikrog/g po polypektomii, p = 0,96). Je třeba poznamenat, že autoři pacientům doporučili, aby druhý test FIT podstoupil po 3 týdnech, aby se umožnilo zhojení místa kolorektální resekce, což je interval libovolně zvolený na základě zkušeností. Tím by se teoreticky předešlo falešně pozitivním zvýšeným hodnotám kvantitativního testu FIT v důsledku okultního krvácení z místa resekce.

Možná bychom mohli použít FIT pro dohled DPPB. Existuje však několik překážek:

• Doba do epitelizace místa resekce není známa, možná 3 týdny, jak předpokládali Mowat et al [8]. Záleží na velikosti léze a na tom, zda bylo místo resekce uzavřeno kovovými svorkami.
• Okultní krvácení z místa resekce závisí na době do epitelizace, profylaktické koagulaci cév na konci výkonu (snare tip, APC, CoagGrasper), použití hemostatického gelu (Purastat).
• Pravděpodobnost pozitivní FIT závisí na okultním krvácení z místa resekce, lokalizaci (rektum versus pravý tračník) a hraniční hodnotě FIT.
• Laboratorní centrální odečet FIT u kvantitativních testů trvá určitou dobu (post office time), což je v rozporu s účelem rychlého výsledku pro okamžitou individuální prediktivní informaci.
• DPPB se většinou vyskytuje v prvním týdnu po polypektomii a extrémně vzácně ve druhém týdnu po polypektomii [4].

Existuje spousta známých neznámých a neznámých neznámých.

Navrhujeme použít rychlý kvalitativní FIT test, který si pacient sám aplikuje denně v prvních 2 týdnech po kolonoskopii, po každém průchodu stolicí.

To snad identifikuje žádoucí dynamický vzorec výsledků FIT:

• Denně pozitivní až do dne X, poté negativní
• Pozitivní denně do dne X, negativní poté, ale znovu pozitivní v den Y těsně před DPPB Mohli bychom hypoteticky udělat rychlý test v den Y a pokud je negativní, možná nechat pacienta věnovat se obvyklým aktivitám, koníčkům a dovoleným.

Navrhovaný kvalitativní rychlý FIT je HEMOTRUST (Biosyntex, Švýcarsko, www.biosyntex.com). Hraniční hodnota pro HEMOTRUST je 6 mikrog/g, což je nižší hodnota než hodnoty pokročilého adenomu před polypektomií a vyšší než hodnoty po polypektomii pro pokročilé i nepokročilé adenomy [8].

Cíl výzkumného záměru Zaměřujeme se na studium prediktivní hodnoty DPPB FIT po resekci pokročilých kolorektálních adenomů.

Otázka výzkumného projektu Existuje dynamika přítomnosti f-Hb po resekci pokročilých adenomů? Liší se tato dynamika u pacientů s DPPB po resekci pokročilých adenomů? Mohli bychom předpovědět DPPB studiem dynamiky f-Hb pomocí kvalitativní rychlé FIT?

Hypotéza Dynamika hodnocení f-Hb pomocí kvalitativní rychlé FIT může pomoci předpovědět DPPB na individuální úrovni.