Кровотечение после полипэктомии. Что, Сера, Сера? Чему быть, того не миновать? (FILLIP)

Почему следует беспокоиться о отсроченном кровотечении после полипэктомии (ДППБ)? Это произойдет у одного из 40 пациентов после полипэктомии по поводу крупных полипов. Большой систематический обзор 50 исследований, включающий 6779 крупных полипов > 20 мм, удаленных путем полипэктомии, эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической подслизистой диссекции (ESD), «единым блоком» или по частям, показал, что частота DPPB составила 2,6% (2,1). % - 3,2%) [1].

Можем ли мы вообще предсказать, какая группа пациентов с большей вероятностью будет иметь ДППБ? Джарувонгванич и др. [2] провели метаанализ 12 исследований с участием 14 313 пациентов. Объединенная ставка DPPB составила 1,5% (0,7% - 3,4%). Сердечно-сосудистые заболевания (ОШ = 1,55), артериальная гипертензия (ОШ = 1,53), размер полипа > 10 мм (ОШ = 3,41) и полипы, расположенные в правой части толстой кишки (ОШ = 1,60), были идентифицированы как значимые факторы риска ДППБ, тогда как возраст, пол , употребление алкоголя, курение, диабет, цереброваскулярные заболевания, морфология на ножке и гистология карциномы не были выявлены.

Хуай и др. [3] разработали номограмму для прогнозирования DPPB на основе 6 параметров с высоким AUC 0,824 в модели проверки, как показано на рисунке 1 ниже. Модель утверждает, что пожилые мужчины, принимающие антикоагулянты, с полипами на ножке на правой стороне, вероятно, будут чаще кровоточить. Возраст, пол и морфология ножки были включены в модель как факторы риска, в отличие от ранее упомянутой работы [2]. Вероятно, еще не решен вопрос об определенных факторах риска.

Однако что может сделать пациент на индивидуальном уровне? Можно ли предложить форму активного наблюдения за DPPB?

Вот идея. Фекальный иммунохимический тест (FIT). FIT может обнаружить мельчайшие количества гемоглобина на лице. Он используется для популяционного скрининга колоректального рака у бессимптомных лиц со средним риском (например, от 50 до 75 лет) или в первичной медико-санитарной помощи у определенных групп лиц с симптомами, без явных ректальных кровотечений, в качестве дополнительного инструмента принятия решения для оценки колоноскопии [5]. Недавний метаанализ более 6 миллионов бессимптомных людей со средним риском, из которых более 2,6 миллиона прошли скрининговый FIT-тест, выявил уровень положительных результатов в 5,4%, показатель завершения колоноскопии в 85%, уровень выявления аденомы в 47,8%, в 25,3% случаев. высокий уровень выявления аденомы и уровень колоректального рака в 5,1% [6].

В большинстве программ скрининга пороговые значения фекального гемоглобина (f-Hb) установлены на уровне 10 или 20 мкг/г кала, в зависимости от заболеваемости колоректальным раком и доступности колоноскопии в системе здравоохранения [7]. Результат FIT обычно считывается в центральной лаборатории с помощью специализированных машин с порогом отсечения, установленным политиками здравоохранения.

Моват и др. [8] использовали тесты FIT по-разному. Изучали динамику значений FIT до и после колоноскопии с полипэктомией. Они обнаружили, что медиана f-Hb до полипэктомии была значительно выше при распространенных аденомах по сравнению с нераспространенными аденомами (6,0 против 1,0 мкг/г кала, p <0,0001). Для пациентов с FIT как до, так и после полипэктомии динамика показала значительное снижение для распространенных аденом (19,2 мкг/г до полипэктомии снижается до 3,5 мкг/г после полипэктомии, p = 0,01) и оставалась достаточно постоянной и низкой для не-полипэктомических пациентов. распространенные аденомы (от 0,8 мкг/г до полипэктомии до 1,0 мкг/г после полипэктомии, p = 0,96). Следует отметить, что авторы рекомендовали пациентам пройти второй тест FIT через 3 недели, чтобы обеспечить заживление места резекции прямой кишки, интервал, выбранный произвольно на основе опыта. Теоретически это позволит избежать ложноположительных повышенных количественных значений теста FIT из-за скрытого кровотечения из места резекции.

Возможно, мы сможем использовать FIT для наблюдения за DPPB. Однако есть несколько препятствий:

• Время эпителизации места резекции неизвестно, возможно, оно составляет 3 недели, как предполагали Моват и др. [8]. Это зависит от размера поражения и того, закрыто ли место резекции металлическими зажимами.
• Скрытое кровотечение из места резекции зависит от времени эпителизации, профилактической коагуляции сосудов в конце процедуры (петля, АПК, CoagGrasper), применения гемостатического геля (Пурастат).
• Вероятность положительного результата FIT зависит от скрытого кровотечения из места резекции, местоположения (прямая кишка или правая ободочная кишка) и порогового значения FIT.
• Централизованное считывание данных лаборатории FIT для количественных тестов занимает определенное количество времени (время почтового отделения), что противоречит цели получения быстрого результата для немедленного получения индивидуальной прогнозной информации.
• ДППБ чаще всего возникает в первую неделю после полипэктомии и крайне редко — на второй неделе после полипэктомии [4].

Есть много известных неизвестных и неизвестных неизвестных.

Мы предлагаем использовать быстрый качественный FIT-тест, который пациент должен проводить ежедневно в течение первых 2 недель после колоноскопии, после каждого испражнения кала.

Мы надеемся, что это позволит определить желаемую динамическую структуру результатов FIT:

• Положительно ежедневно до дня X, потом отрицательно.
• Положительный результат ежедневно до дня X, отрицательный впоследствии, но затем снова положительный в день Y непосредственно перед DPPB. Гипотетически мы могли бы провести экспресс-тест в день Y и, если он отрицательный, возможно, оставить пациента заниматься своими обычными делами, хобби и отпусками.

Предлагаемый качественный быстрый FIT — HEMOTRUST (Biosyntex, Швейцария, www.biosyntex.com). Пороговое значение для HEMOTRUST составляет 6 мкг/г, что ниже, чем значения распространенной аденомы до полипэктомии и выше, чем значения после полипэктомии как для распространенной, так и для неразвитой аденомы [8].

Цель исследовательского проекта. Мы стремимся изучить прогностическую ценность FIT после резекции распространённых колоректальных аденом.

Вопрос научного проекта Есть ли динамика наличия f-Hb после удаления запущенных аденом? Отличается ли эта динамика у пациентов с ДППБ после удаления далеко зашедших аденом? Можем ли мы предсказать DPPB, изучая динамику f-Hb с использованием качественного быстрого FIT?

Гипотеза. Динамика оценки f-Hb с использованием качественного быстрого FIT может помочь прогнозировать ДППБ на индивидуальном уровне.