패혈증 환자의 아미노글리코사이드 투여 (AMASEP)

패혈증은 ICU 사망률과 질병률의 주요 원인 중 하나입니다. 전 세계적으로 책임 미생물 목록의 1위는 다약제 내성 그람 음성 미생물(Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii)이 차지하는 것으로 보입니다. 우리가 가지고 있는 항생제 중 아미노글리코사이드(아미카신, 겐타마이신, 토브라마이신)는 단독 요법으로 또는 다른 항생제(예: β-락탐. 이들은 환자의 혈장에서 달성되는 농도에 따라 작용이 달라지는 살균 항생제입니다. 유효성을 예측하는 기준으로 최소 억제 농도(MIC)에 대한 최대 혈장 농도(Cpeak)의 비율이 사용됩니다. Cpeak/MIC 및 이 비율이 8보다 큰 경우.

패혈증이 있는 중환자에서 발생하는 병태생리학적 변화는 신장 청소율 증가(GFR 증가) 또는 신장 청소율 감소로 인해 항생제 분포 용적(Vd)의 변화를 포함합니다. 또한, 연구에 따르면 순환하는 항생제의 유리 분획을 증가시키는 혈관 외 알부민의 중요한 경모세관 탈출이 입증되었으며, 이는 특히 친수성 약물의 경우 혈관 외로 더 크고 빠른 분포를 유도하여 생물학적 활성 약물의 농도를 낮추게 됩니다. 혈관내(치료 농도 이하).

아미노글리코사이드 신독성과 관련하여 이는 환자의 10~20%에서 발생하는 것으로 보입니다. 아미노글리코사이드는 대사되지 않고 주로 사구체 여과에 의해 제거되는 약물입니다.

신독성 발생과 관련된 위험 요인으로는 혈청 최저치 증가, 투여 기간 및 빈도, 기존 신장 손상, 저알부민혈증, 간 기능 장애 및 신독성 약물, 특히 반코마이신의 병용 투여 등이 있습니다.

아미노글리코사이드는 항생제의 최대 농도에 도달하는 것을 기본으로 하는 살균 활성을 갖는 항생제입니다. 상기 내용에 기초하여, 아미노글리코사이드 처방은 유효량 투여 측면에서 특별한 어려움이 있음이 이해됩니다. 실제로 이는 아미노글리코사이드의 일일 권장 용량을 투여할 때 신장 청소율이 감소된 환자의 경우 최소 농도(다음 투여 1시간 전에 측정된 Ctrough)가 독성 수준(아미카신의 경우 >5mg/dL, >2mg/dL)임을 의미합니다. 토브라마이신-겐타마이신의 경우). 따라서, 계획된 다음 용량의 투여가 불가능해지며, 결과적으로 임상 효능, 즉 치료에 대한 반응이 감소될 수 있습니다.

이러한 사실을 고려할 때, 혈청 내 최대 유효 농도에 도달하여 원하는 살균 효과에 도달한 후 항생제를 인위적으로 제거하여 독성 위험을 최소화하는 것이 합리적인 것으로 간주됩니다. 이러한 관행을 통해 다음 용량의 항생제를 24시간 내에 또는 적어도 평소보다 일찍(48-72시간) 투여할 수 있어 임상적 효능의 가능성이 높아집니다.

문헌에는 해당 데이터가 거의 없습니다. Taccone 등은 CVVHDF 하에서 25mg/Kgr의 용량으로 아미카신을 투여받은 환자에서 36시간 간격으로 다음 용량(최저 수준 <5mg/L)을 투여할 수 있음을 보여주었습니다. Roger 등은 약동학-약력학적 목표를 달성하는 동시에 독성을 최소화하기 위해 CVVHDF를 받는 중증 환자에게 48시간 후 25 mg/Kgr의 용량으로 아미카신을 재투여하는 것이 가능하다고 결론지었습니다. 반면 Boyer 등은 다음과 같이 밝혔습니다. 아미카신은 CVVHDF와 동시에 20mg/kgr의 용량으로 투여되며 주입 간격은 30시간으로 단축됩니다. Brasseur et al 2016의 연구에는 MDR 그람 음성 박테리아 감염이 확인된 15명의 ICU 환자가 포함되었으며 CVVHDF와 함께 1일 1회 더 높은 용량의 아미노글리코사이드(25mg/Kgr 아미카신)를 투여하여 치료율 40%를 달성할 수 있음이 입증되었습니다. 환자의. 그러나 투여 3일 후, 1일 용량 증량 후에도 환자의 1/3에서 만족스러운 Cpeak를 달성하지 못했습니다.

연구의 목적

주요한

• CVVHDF를 사용한 제거 프로토콜로 아미노글리코사이드를 더 자주 투여할 가능성
• Cpeaks 평가
• 2차 1, 4, 8, 11일 동안 SOFA 점수를 기반으로 한 임상 유효성 평가

• 28일 사망

  • 신장 기능
  • CVVHDF가 없는 날
  • WBC, CRP, 프로칼시토닌, 프리셉신
  • ICU 입원 기간 연구 설계 전향적 연구 연구 모집단 아미노글리코사이드에 민감한 그람 음성 감염이 확인되었거나 그람 음성 감염 가능성이 있어 패혈증 또는 패혈성 쇼크가 있는 ICU 환자(예: 혈액 배양 대기 중 또는 음성 결과) GFR이 손상된 경우.

각 환자에 대한 연구 기간은 28일이거나 ICU 입원 기간이 더 짧은 경우 포함됩니다. 연구 방법 1. 연구 설계 프로토콜 본 연구에서는 CVVHDF를 통해 아미노글리코사이드를 제거할 수 있는 가능성을 테스트하여 패혈증이나 패혈성 쇼크 및 신장 기능 장애가 있는 환자의 경우 일반적인 관행(문제의 항생제를 제거하기 위해 CVVHDF를 사용하지 않음)에 비해 평소보다 더 짧은 시간(48~72시간)에 재투여할 수 있습니다.

1.1 참여하려는 환자에 대해 다음이 수행됩니다.

• 생물학적 유체 배양
• 아미노글리코사이드 투여 시작 전과 투여 후 4일 동안의 GFR 계산(24시간 소변 수집).
• 투여량: 아미카신-25mg/Kgr, 토브라마이신 및 겐타마이신 7mg/Kgr. 주입은 30분간 지속됩니다.
• 주입 종료 후 30분에 TDM; CVVHDF 시작 전(주입 후 약 4~6시간) 및 다음 예정된 투여 전.
• Ctrough가 아미카신의 경우 <5mg/L, 토브라마이신 및 겐타마이신의 경우 <2mg/L인 경우 일일 용량 투여
• 급성 반응 지표 및 GFR 모니터링.

• 1, 4, 8, 11일차의 SOFA 점수 1.2 참가자는 세 가지 연구 그룹 중 하나에 참여하게 됩니다.

  1. 초기 CVVHDF. 이 그룹에서 환자는 96시간 동안 CVVHDF를 투여받고, 그 후 48시간 동안 중단되었다가 최소 48시간 동안(연구 8일째까지) 재개됩니다.
  2. 늦은 CVVHDF. CVVHDF의 즉각적인 개시가 필요하지 않지만 신장 기능 손상(ClCr <40)이 있거나 아미노글리코사이드 투여 24시간 후 Ctrough가 증가한 환자. 따라서 이 연구 그룹에서 환자는 처음에 CVVHDF 없이 72시간 동안 아미노글리코사이드를 투여받은 후 CVVHDF를 시작하고 8일까지 계속 투여받게 됩니다.
  3. CVVHDF가 없는 환자. 1.3 특별 참고사항: 아미노글리코사이드를 투여받고 CVVHDF를 시작하려는 환자는 조기 적용 이유가 없다면 약물 투여 4~6시간 후에 CVVHDF를 시작합니다. 체액 제거 프로토콜은 처방되지 않지만 주치의의 재량에 맡깁니다.

필터 크기: 1.5m2-1.7m2 (이용 가능 여부에 따라), 72시간마다 변경됨 항응고제: 헤파린/구연산염.

흐름: 20-25ml/kgr/h. 2. 포함기준

-18세 이상

• 확립된 기준에 따른 패혈증 또는 패혈성 쇼크의 진단(패혈증-3)
• GFR <40 ml/min 환자
• 그람 음성 미생물에 의한 혈류 감염으로 주치의가 아미노글리코사이드 투여 또는 패혈증/패혈성 쇼크를 투여하기로 결정한 경우
• 동족 또는 1촌 친족의 서명 동의서 3. 제외 기준
• 동의의 부재
• 아미노글리코사이드에 대한 알려진 알레르기 반응
• 아미노글리코사이드에 내성을 갖는 균주에 의한 감염. 환자가 아미노글리코사이드(경험적 요법)를 투여받고 이에 따른 항바이오그램이 투여되는 한, 주치의의 판단에 따라 치료 방법이 변경될 수 있으나, 고려 중인 치료를 받은 기간에 대한 환자의 데이터가 기록되고 평가됩니다.
• 지속적인 정맥 혈액 투석 가능성이 있는 중심 정맥 라인 배치 불가능 4. 윤리적 문제 임상 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되며 라리사 대학 과학 윤리 위원회의 승인을 받게 됩니다. 병원.

데이터 보호: 모든 참가자의 기밀 유지; 데이터가 보장됩니다. 어떤 경우에도 연구 참가자의 익명성은 유지됩니다. 연구책임자와 공동연구자만이 참가자의 개인정보에 접근할 수 있습니다. 의료 기록의 정보 사용에 대해 각 환자 또는 가까운 친족(의식 수준이 영향을 받은 경우)으로부터 동의를 얻습니다.