Aminoglikozidok beadása szeptikus betegeknél (AMASEP)

A szepszis az intenzív osztályos mortalitás és morbiditás egyik vezető oka. Világviszonylatban úgy tűnik, hogy a felelős mikroorganizmusok listáján az első helyet a többszörösen rezisztens gram-negatív mikroorganizmusok (Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii) foglalják el. Az ellenük lévő antibiotikumok tegezében az aminoglikozidok (amikacin, gentamicin, tobramycin) különösen hatékonyak voltak, akár monoterápiában, akár más antibiotikumokkal kombinálva, pl. β-laktámok. Ezek baktericid antibiotikumok, amelyek hatása a betegek plazmájában elért koncentrációtól függ. Hatékonyságuk előrejelzésére szolgáló mérőszámként a maximális plazmakoncentrációjuk (Cpeak) és a minimális gátló koncentrációjuk (MIC) arányát alkalmazzák, pl. Cpeak/MIC és ha ez az arány >8.

A szepszisben szenvedő, kritikus állapotú betegekben fellépő patofiziológiai változások magukban foglalják az antibiotikumok eloszlási térfogatának (Vd) változását, akár a megnövekedett vese-clearance (megnövekedett GFR), akár a csökkent vese-clearance következtében. Ezenkívül a vizsgálatok kimutatták az albumin jelentős transzkapilláris extravascularis kijutását, ami növeli a keringő antibiotikum szabad frakcióját, ami különösen a hidrofil gyógyszerek esetében nagyobb és gyorsabb extravascularis eloszlást és ezáltal a biológiailag aktív hatóanyag alacsonyabb koncentrációját eredményezi. intravascularisan (szubterápiás koncentrációk).

Ami az aminoglikozid nefrotoxicitást illeti, úgy tűnik, hogy ez a betegek 10-20%-ánál fordul elő. Az aminoglikozidok olyan gyógyszerek, amelyek nem metabolizálódnak, és főként glomeruláris szűréssel távolíthatók el.

A nefrotoxicitás előfordulásával összefüggésbe hozható kockázati tényezők a megnövekedett szérum minimumszintek, az alkalmazás időtartama és gyakorisága, a már meglévő vesekárosodás, hipoalbuminémia, májműködési zavar és nefrotoxikus gyógyszerek, különösen a vankomicin egyidejű alkalmazása.

Az aminoglikozidok olyan antibiotikumok, amelyek baktericid hatásúak az antibiotikum maximális koncentrációjának elérésén alapul. A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy az aminoglikozidok felírása különös kihívást jelent a hatékony dózis beadása szempontjából. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az ajánlott napi aminoglikozid adag beadásakor csökkent vese-clearance esetén a minimális koncentráció (Ctrough 1 órával a következő adagolás előtt mérve) toxikus szinten van (>5 mg/dl amikacinnál és >2mg/dl). tobramicin-gentamicin esetében). Így a tervezett következő adag beadása lehetetlenné válik, ami a klinikai hatékonyság – a kezelésre adott válasz – csökkenéséhez vezethet.

Ennek ismeretében indokoltnak tekinthető az antibiotikum mesterséges eltávolítása, miután a szérumban elérte a maximális hatásos koncentrációját, és ezáltal a kívánt baktericid hatást, minimalizálva ezzel a toxicitás kockázatát. Egy ilyen gyakorlat lehetővé tenné, hogy az antibiotikum következő adagját 24 órán belül, vagy legalább a szokásosnál korábban (48-72 óra) adják be, ami növeli a klinikai hatásosság valószínűségét.

A szakirodalomban kevés a megfelelő adat. Taccone és munkatársai kimutatták, hogy lehetséges 36 órás időközönként beadni a következő adagot (minimális szint <5 mg/l) azoknál a betegeknél, akik CVVHDF alatt 25 mg/kg dózisban amikacint kaptak. Roger és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy lehetséges az amikacin 25 mg/kg dózisban történő ismételt beadása 48 óra elteltével kritikus állapotú CVVHDF-ben szenvedő betegeknél a farmakokinetikai-farmakodinámiás célok elérése és a toxicitás minimalizálása mellett, míg Boyer és munkatársai kimutatták, hogy amikor az amikacint 20 mg/kg dózisban adják be CVVHDF egyidejű alkalmazásával, az infúziós intervallum 30 órára csökken. Brasseur és munkatársai 2016-os tanulmánya 15 intenzív osztályos beteget vont be, akik MDR Gram-negatív baktériumfertőzésben szenvedtek, és bebizonyította, hogy lehetséges napi egyszeri nagyobb dózisú aminoglikozid (25 mg/kg amikacin) beadása CVVHDF-el kombinálva, így 40%-os gyógyulási arány érhető el. betegek. A betegek 1/3-ánál azonban csak 3 napos beadás után és a napi adag emelése után nem sikerült kielégítő Ccsúcsot elérni.

A vizsgálat céljai

Elsődleges

• Az aminoglikozidok gyakoribb beadásának lehetősége CVVHDF-et használó clearance protokollal
• Cpeaks értékelés
• A klinikai hatékonyság értékelése a SOFA pontszám alapján az 1., 4., 8., 11. napon Másodlagos

• 28 napos halálozás

  • Veseműködés
  • CVVHDF-mentes napok
  • WBC, CRP, prokalcitonin, presepszin
  • Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama A vizsgálat felépítése Prospektív vizsgálat Vizsgálati populáció Az intenzív osztályon szenvedő betegek szepszisben vagy szeptikus sokkban vagy igazolt, aminoglikozidokra érzékeny Gram-negatív fertőzés, vagy valószínű Gram-negatív fertőzés (pl. függőben lévő vértenyészetek vagy negatív eredmény) károsodott GFR esetén.

A vizsgálat időtartama minden beteg esetében 28 nap, vagy egyenlő az intenzív osztályon való tartózkodás hosszával. a szokásosnál rövidebb időn belül (48-72 óra) újra beadható a szokásos gyakorlathoz képest (nem CVVHDF-et használunk a kérdéses antibiotikum eltávolítására), szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő és károsodott vesefunkciójú betegeknél.

1.1 Azon a betegeken, akik részt kívánnak venni a részvételen, a következőket hajtják végre:

• Biológiai folyadékkultúrák
• GFR számítás (24 órás vizeletgyűjtés) az aminoglikozid adagolás megkezdése előtt és 4 nappal azután.
• Adagolás: amikacin-25mg/Kgr, tobramycin és gentamicin 7mg/Kgr. Az infúzió 30 percig tart
• TDM 30 perccel az infúzió befejezése után; a CVVHDF megkezdése előtt (kb. 4-6 órával az infúzió után) és a következő tervezett beadás előtt.
• a napi adag beadása, ha Ctrough: amikacin <5 mg/l és tobramicin és gentamicin <2 mg/l)
• az akut válaszmarkerek és a GFR monitorozása.

• KANAPÉNA-pontszám az 1., 4., 8., 11. napon 1.2 A résztvevők csatlakoznak a három tanulmányi csoport egyikéhez:

  1. Kezdeti CVVHDF. Ebben a csoportban a betegek 96 órán keresztül kapnak CVVHDF-et, majd 48 órára megszakítják, és legalább további 48 óráig (a vizsgálat 8. napjáig) folytatják.
  2. Késői CVVHDF. Olyan betegek, akiknél nincs szükség azonnali CVVHDF-kezelésre, de előfordulhat, hogy károsodott a veseműködése (ClCr <40), vagy akiknél megemelkedett a Ctrough 24 órával az aminoglikozid beadása után. Ezért ebben a vizsgálati csoportban a betegek kezdetben aminoglikozidot kapnak CVVHDF nélkül 72 órán keresztül, majd a CVVHDF kezelés megkezdése után a 8. napig folytatják.
  3. CVVHDF nélküli betegek. 1.3 Különleges megjegyzések: Azok a betegek, akik aminoglikozidot kapnak és elkezdik a CVVHDF-et, 4-6 órás gyógyszeradagolás után kezdik meg a CVVHDF-et, ha nincs ok a korábbi alkalmazására. Folyadékeltávolítási protokollt nem írnak elő, de ezt a kezelőorvos belátása szerint bízza meg.

Szűrő mérete: 1,5m2-1,7m2 (rendelkezésre állástól függően), 72 óránként cserélve Véralvadásgátló: heparin/citrátok.

Áramlás: 20-25ml/kg/h. 2. Bevételi kritériumok

- életkor 18 év felett

• szepszis vagy szeptikus sokk diagnózisa meghatározott kritériumok alapján (Sepsis-3)
• GFR <40 ml/perc betegeknél
• Gram-negatív mikroorganizmus által okozott véráram-fertőzés, amelyre a kezelőorvos aminoglikozid vagy szepszis/szeptikus sokk beadása mellett dönt, amelyre a kezelés mellett dönt.
• azonos vagy 1. fokú hozzátartozó aláírt hozzájárulása 3. Kizárási kritériumok
• beleegyezés hiánya
• ismert allergiás reakció aminoglikozidokra
• aminoglikozidokra rezisztens törzsek fertőzése. Amíg a beteg aminoglikozidot kapott (empirikus kezelés), és ezt követi az antibiogram, addig a kezelés a kezelőorvos megítélése alapján módosítható, de rögzítésre és kiértékelésre kerülnek a páciensnek az adott kezelésben részesült idejére vonatkozó adatai.
• centrális vénás vonal lehetetlen elhelyezése folyamatos vénás hemodialízis lehetőségével 4. Etikai kérdések A klinikai vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően végezzük, és a Larissa Egyetem Tudományos-Etikai Bizottsága jóváhagyja. Kórház.

Adatvédelem: Minden résztvevő bizalmas kezelése”; az adatok garantáltak lesznek. A vizsgálatban résztvevők anonimitása minden esetben megmarad. Csak a vezető kutató és a vizsgálati társkutatók férhetnek hozzá a résztvevők személyes adataihoz. Minden betegtől vagy hozzátartozójától (érintett tudatszint esetén) be kell szerezni a beleegyezésüket az egészségügyi dokumentációjukból származó információk felhasználásához.