외상성 두개내 출혈 후 직접 경구 항응고제를 다시 시작하는 시기 (RESTARTtlCrH)

노인 환자의 머리 부상은 점점 더 흔해지고 있습니다. 2017년 잉글랜드 및 웨일즈 외상 네트워크 검토에서는 노인이 높은 곳에서 떨어지는 것이 가장 흔한 유형의 주요 외상으로 보고되었으며 가장 빈번하게 머리 부상을 초래했습니다. 2050년에는 6명 중 1명이 65세 이상이 될 것이며, 매년 노인의 약 30%가 넘어지면서 머리 부상 발생률이 증가할 것입니다. 이와 함께, 노화와 관련된 가장 흔한 심장 박동 장애인 심방세동(AF)의 발생률 증가로 인해 노인 인구에서 경구용 항응고제(OAC) 사용의 유병률이 높습니다. 이는 뇌졸중 위험을 5배 증가시키며 CHA2DS2-VASc 점수에 의한 위험 인자 평가에 따라 경구용 항응고제 OAC 치료를 고려해야 합니다. 이러한 환자에 대한 OAC 처방은 20008년 이후 영국에서 두 배 이상 증가했으며, 두개내 출혈(tICrH)을 유발하는 두부 손상으로 입원한 노인 환자의 20~35%가 부상 당시 OAC를 복용하고 있습니다. 표준 치료에서는 진행성 또는 새로운 ICrH의 위험을 줄이기 위해 대부분의 경우 OAC를 중단해야 한다고 규정합니다. 부상 후 48시간 동안 새로운 또는 진행 중인 두개내 출혈(ICrH)의 위험이 낮음에도 불구하고 임상의는 재출혈을 유발할 수 있다는 두려움 때문에 OAC를 다시 시작하는 것을 꺼립니다. 이는 OAC를 복용하지 않는 환자의 혈전색전증 위험 증가, 심방세동 환자의 뇌졸중 위험 증가, 전신 혈전색전증 및 모든 원인에 의한 사망 가능성과 균형을 이루어야 합니다. 현재 OAC 외상후 두개내 출혈(tICrH)을 재개하는 시기에 대한 최적의 관행에 대한 명확한 합의가 없습니다. OAC 약물은 전통적으로 비타민 K 길항제(예: 와파린)와 직접 경구 항응고제(DOAC)로 구분됩니다. DOAC 처방은 지난 10년 동안 크게 증가했습니다. 와파린과 비교할 때 즉각적인 치료 효과, 고정된 용량, 더 적은 약물 상호 작용, 모니터링이 필요 없다는 이점이 있습니다. 이전 메타 분석 및 시험에서는 DOAC가 심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 있어서 적어도 와파린만큼 효과적이며 관련 ICrH 및 사망률이 더 낮다는 것을 보여주었습니다. DOAC(예: 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 및 리바록사반)은 국립보건의료연구소(NICE)에서 심방세동이 있는 65세 이상 및 CHA2DS2VASc 점수가 2 이상인 사람들에게 권장되며 심방세동이 있고 CHA2DS2VASc 점수가 2 이상인 남성에게는 고려됩니다. 16. 이미 비타민 K 길항제(VKA)(예: 와파린)를 복용하고 있는 사람들의 경우 NICE는 DOAC로 전환하는 옵션에 대해 논의할 것을 권장합니다. 이 연구는 추가 출혈 위험으로 인해 중단된 tICrH 시점에 AF 또는 정맥 혈전색전증(VTE)에 대한 DOAC 또는 비타민 K 길항제를 복용하고 있는 환자에 초점을 맞출 것입니다. 그런 다음 환자는 DOAC를 다시 시작하거나 현재 비타민 K 길항제에서 DOAC로 전환하는 옵션에 대해 논의할 것입니다. 이는 우수한 안전성 프로파일(와파린에 비해 출혈성 뇌졸중 및 뇌내 출혈 위험이 현저히 감소함)을 갖고 있기 때문입니다. tICrH 이후의 모범 사례를 반영합니다.

연구에 따르면 일상적인 반복 영상 촬영에서 조기 tICrH 확장(48시간 이내)이 OAC 환자의 10~37%에서 발생하며 이는 OAC를 중단해야 함을 나타냅니다. 이 위험은 시간이 지남에 따라 크게 감소합니다. OAC를 사용하여 심각한 출혈이 있는 환자를 평가한 최근 시험에서는 초기 출혈로부터 첫 3일을 제외한 30일 이내에 재출혈 비율이 4.3%인 것으로 보고되었습니다. 2주 이내에 OAC를 다시 시작한 사람들의 출혈률은 4.5%에 불과했으며, 2주 이내에 OAC를 다시 시작하지 않은 사람들과 비교할 때 순 이익(혈전증, 출혈 및 사망률을 합친 위험비 0.384)이 있었습니다. tICrH에 초점을 맞춘 또 다른 연구에서는 DOAC를 다시 시작하지 않은 환자에서 30일 이내에 재출혈로 인한 재입원율이 5%라고 보고했습니다. tICrH 후 지연(>72시간) 출혈률에 대한 높은 수준의 데이터가 부족하며 OAC를 보류하면 뇌졸중, 심근경색(MI) 및 VTE와 같은 혈전증 발병 위험이 높아집니다. DOAC를 복용하는 동안 심각한 출혈을 겪고 있는 352명의 환자를 대상으로 한 연구에서 혈전증 사건이 1주차에 ​​약 4%에서 4주차에 10%로 증가하는 것으로 나타났습니다. 3개월 후 OAC를 다시 시작한 환자의 뇌졸중 발생률이 감소했습니다[위험비(HR) 0.85, 95% 신뢰구간(CI) 0.43-1.68] 및 사망 [HR 0.5, 95% CI 0.35-0.72], 출혈 증가에도 불구하고 [HR 1.62, 95% CI 0.95-2.75] OAC를 다시 시작하지 않은 사람들과 비교.