Tidpunkt för att starta om direkta orala antikoagulantia efter traumatisk intrakraniell blödning (RESTARTtlCrH)

Huvudskada hos äldre patienter blir allt vanligare. 2017 års granskning av England och Wales traumanätverk rapporterar att en äldre person faller från stående höjd är den vanligaste typen av allvarliga trauman och leder oftast till skada i huvudet. År 2050 kommer 1 av 6 personer att vara över 65 år, och med ungefär 30 % av de äldre som faller varje år kommer incidensen av huvudskador att öka. Samtidigt finns det en hög prevalens av användning av orala antikoagulantia (OAC) i denna äldre population, drivet av ökad förekomst av förmaksflimmer (AF), den vanligaste hjärtrytmrubbningen, som är relaterad till åldrande. Det ökar risken för stroke femfaldigt och bör övervägas för behandling med orala antikoagulantia OACs beroende på riskfaktorbedömning med CHA2DS2-VASc-poängen. OAC förskrivning till sådana patienter har mer än fördubblats i Storbritannien (Storbritannien) sedan 20008 och mellan 20-35 % av äldre patienter som tagits in med huvudskada som orsakar intrakraniell blödning (tICrH) tar en OAC vid tidpunkten för skadan. Standardvård dikterar att OAC bör stoppas i de flesta fall för att minska risken för progressiv eller ny ICrH. Trots en låg risk för ny eller pågående intrakraniell blödning (ICrH) 48 timmar efter skada, finns det en motvilja från läkare att starta om OACs av rädsla för att framkalla återblödning. Detta måste balanseras mot den ökade risken för tromboembolism hos patienter som inte tar sin OAC, vilket predisponerar AF-patienter för ökad risk för stroke, systemisk tromboembolism och dödlighet av alla orsaker. För närvarande finns det ingen tydlig konsensus om den optimala praxisen när det gäller tidpunkten för att återstarta OACs posttraumatisk intrakraniell blödning (tICrH). OAC-läkemedel är traditionellt indelade i vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) och direkta orala antikoagulantia (DOAC). DOAC-förskrivningen har ökat avsevärt under det senaste decenniet. Fördelarna inkluderar en omedelbar terapeutisk effekt, fast dosering, färre läkemedelsinteraktioner och ingen övervakning jämfört med warfarin. Tidigare metaanalyser och prövningar visar att DOAC är minst lika effektiva som warfarin för att förebygga stroke hos AF-patienter och har en lägre frekvens av associerad ICrH och dödlighet. DOAC (t.ex. Apixaban, dabigatran, edoxaban och rivaroxaban) rekommenderas av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) för personer över 65 år med AF och ett CHA2DS2VASc-poäng på 2 eller högre och övervägs för män med AF och ett CHA2DS2VASc-poäng på 16. För dem som redan tar en vitamin K-antagonist (VKA) (t.ex. Warfarin) rekommenderar NICE att alternativet att byta till en DOAC bör diskuteras. Denna studie kommer att fokusera på patienter som tar en DOAC eller vitamin K-antagonist för AF eller venös tromboembolism (VTE) vid tidpunkten för tICrH som stoppas på grund av risk för ytterligare blödning. Patienterna kommer sedan antingen att startas om på sin DOAC, eller så kommer alternativet att byta till en DOAC från sin nuvarande vitamin K-antagonist diskuteras, eftersom dessa har en överlägsen säkerhetsprofil (betydligt minskad risk för blödning stroke och intracerebral blödning jämfört med warfarin) och återspeglar bästa praxis efter tICrH.

Studier tyder på tecken på tidig tICrH-expansion (inom 48 timmar) vid upprepad rutinundersökning förekommer hos 10-37 % av patienterna på OAC, vilket indikerar behovet av att stoppa OAC. Denna risk minskar avsevärt över tiden. En nyligen genomförd studie som utvärderade patienter med en större blödning på OAC, rapporterade omblödningsfrekvenser på 4,3 % inom 30 dagar, när man exkluderar de första 3 dagarna från den initiala blödningen. Blödningsfrekvensen var endast 4,5 % hos dem som återupptog sin OAC inom 2 veckor, med en nettovinst (Hazard ratio 0,384 kombinerat trombos, blödning och dödsfrekvens) jämfört med de som inte startade om OAC inom 2 veckor. En annan studie med fokus på tICrH rapporterade en återinläggningsfrekvens på 5 % för återblödning inom 30 dagar hos patienter som inte startade om sin DOAC. Det finns en liten mängd data på hög nivå om fördröjda (>72 timmar) blödningsfrekvenser efter tICrH och att utesluta OAC resulterar i en förhöjd risk för trombotiska händelser såsom stroke, hjärtinfarkt (MI) och VTE. En studie med 352 patienter som drabbades av en större blödning under en DOAC visade att trombotiska händelser ökar från cirka 4 % efter 1 vecka till 10 % efter 4 veckor. Efter 3 månader har patienter som har återupptagit OAC färre stroke [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95% konfidensintervall (CI) 0,43-1,68] och dödsfall [HR 0,5, 95% CI 0,35-0,72], trots ökad blödning [HR 1,62, 95% CI 0,95-2,75] jämfört med de som inte har startat om OAC.