Momento para reiniciar los anticoagulantes orales directos después de una hemorragia intracraneal traumática (RESTARTtlCrH)

Las lesiones en la cabeza en pacientes mayores son cada vez más comunes. La revisión de la red de traumatología de Inglaterra y Gales de 2017 informa que una persona mayor que se cae desde una altura es el tipo más común de traumatismo grave y que con mayor frecuencia resulta en una lesión en la cabeza. Para 2050, 1 de cada 6 personas tendrá más de 65 años y, como aproximadamente el 30% de los adultos mayores sufren caídas cada año, la incidencia de lesiones en la cabeza aumentará. En conjunto, existe una alta prevalencia del uso de anticoagulantes orales (ACO) en esta población de mayor edad, impulsada por una mayor incidencia de fibrilación auricular (FA), el trastorno del ritmo cardíaco más común, que está relacionado con el envejecimiento. Aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular y debe considerarse para el tratamiento con anticoagulantes orales ACO dependiendo de la evaluación de los factores de riesgo mediante la puntuación CHA2DS2-VASc. La prescripción de ACO para estos pacientes se ha más que duplicado en el Reino Unido desde 20008 y entre el 20% y el 35% de los pacientes mayores admitidos con lesión en la cabeza que causa hemorragia intracraneal (tICrH) están tomando ACO en el momento de la lesión. La atención estándar dicta que se deben suspender los ACO en la mayoría de los casos para reducir el riesgo de HCr progresiva o nueva. A pesar del bajo riesgo de hemorragia intracraneal (HICr) nueva o continua 48 horas después de la lesión, los médicos se muestran reacios a reiniciar los ACO por temor a provocar un nuevo sangrado. Esto debe sopesarse con el mayor riesgo de tromboembolismo en pacientes que no toman ACO, lo que predispone a los pacientes con FA a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, tromboembolismo sistémico y mortalidad por todas las causas. Actualmente no existe un consenso claro sobre la práctica óptima en cuanto al momento para reiniciar los ACO en caso de hemorragia intracraneal postraumática (tICrH). Los medicamentos OAC se dividen tradicionalmente en antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) y anticoagulantes orales directos (ACOD). La prescripción de DOAC ha aumentado sustancialmente durante la última década. Los beneficios incluyen un efecto terapéutico inmediato, dosis fijas, menos interacciones medicamentosas y sin control en comparación con la warfarina. Metanálisis y ensayos anteriores demuestran que los ACOD son al menos tan eficaces como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA y tienen una tasa más baja de ICrH y mortalidad asociadas. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda los ACOD (p. ej., apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) para personas mayores de 65 años con FA y una puntuación CHA2DS2VASc de 2 o superior, y se consideran para hombres con FA y una puntuación CHA2DS2VASc de dieciséis. Para aquellos que ya toman un antagonista de la vitamina K (AVK) (por ejemplo, warfarina), NICE recomienda que se analice la opción de cambiar a un ACOD. Este estudio se centrará en pacientes que están tomando un ACOD o un antagonista de la vitamina K para la FA o tromboembolismo venoso (TEV) en el momento de la tICrH que se suspende debido al riesgo de hemorragia adicional. Luego, se reiniciará a los pacientes con su ACOD o se discutirá la opción de cambiar su actual antagonista de vitamina K a un ACOD, ya que tienen un perfil de seguridad superior (riesgo significativamente reducido de accidente cerebrovascular hemorrágico y hemorragia intracerebral en comparación con la warfarina) y refleja las mejores prácticas siguiendo la TICrH.

Los estudios sugieren que la evidencia de expansión temprana de tICrH (dentro de las 48 horas) en imágenes repetidas de rutina ocurre en 10-37% de los pacientes que toman ACO, lo que indica la necesidad de suspender la ACO. Este riesgo se reduce sustancialmente con el tiempo. Un ensayo reciente que evaluó a pacientes con una hemorragia grave que tomaban ACO informó tasas de resangrado del 4,3% en 30 días, excluyendo los primeros 3 días del sangrado inicial. La tasa de hemorragia fue solo del 4,5% en aquellos que reiniciaron el ACO en 2 semanas, con un beneficio neto (índice de riesgo de 0,384 que combina trombosis, hemorragia y tasa de muerte) en comparación con aquellos que no reiniciaron el ACO en 2 semanas. Otro estudio centrado en la tICrH informó una tasa de reingreso del 5 % por resangrado dentro de los 30 días en pacientes que no reiniciaron su ACOD. Hay escasez de datos de alto nivel sobre las tasas de hemorragia tardía (>72 horas) después de la tICrH y la retención de ACO resulta en un riesgo elevado de eventos trombóticos como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) y TEV. Un ensayo de 352 pacientes que sufrieron una hemorragia importante mientras tomaban ACOD demostró que los eventos trombóticos aumentan de alrededor del 4 % en 1 semana al 10 % en 4 semanas. A los 3 meses, los pacientes que han reiniciado la ACO tienen menos accidentes cerebrovasculares [Hazard Ratio (HR) 0,85, intervalos de confianza (IC) del 95 % 0,43-1,68] y muertes [HR 0,5, IC 95% 0,35-0,72], a pesar del aumento del sangrado [HR 1,62, IC 95 % 0,95-2,75] en comparación con aquellos que no han reiniciado OAC.