Timing om directe orale anticoagulantia opnieuw te starten na een traumatische intracraniale bloeding (RESTARTtlCrH)

Hoofdletsel bij oudere patiënten komt steeds vaker voor. In de evaluatie van het traumanetwerk in Engeland en Wales uit 2017 wordt melding gemaakt van het vallen van een oudere persoon van stahoogte als het meest voorkomende type groot trauma, dat meestal resulteert in hoofdletsel. In 2050 zal 1 op de 6 mensen ouder zijn dan 65 jaar, en aangezien jaarlijks ongeveer 30% van de ouderen valt, zal de incidentie van hoofdletsel stijgen. In samenhang hiermee is er een hoge prevalentie van het gebruik van orale anticoagulantia (OAC) in deze oudere populatie, veroorzaakt door de toegenomen incidentie van atriumfibrilleren (AF), de meest voorkomende hartritmestoornis, die verband houdt met veroudering. Het verhoogt het risico op een beroerte met een factor vijf en moet worden overwogen voor behandeling met orale anticoagulantia (OAC's), afhankelijk van de beoordeling van de risicofactoren aan de hand van de CHA2DS2-VASc-score. Het voorschrijven van OAC aan dergelijke patiënten is in het Verenigd Koninkrijk (VK) sinds 2000 meer dan verdubbeld8 en tussen de 20 en 35% van de oudere patiënten die zijn opgenomen met hoofdletsel dat een intracraniële bloeding (tICrH) veroorzaakt, gebruiken een OAC op het moment van het letsel. De standaardzorg schrijft voor dat OAC's in de meeste gevallen moeten worden stopgezet om het risico op progressieve of nieuwe ICrH te verminderen. Ondanks een laag risico op een nieuwe of aanhoudende intracraniale bloeding (ICrH) 48 uur na het letsel, bestaat er bij artsen terughoudendheid om OAC's opnieuw te starten, uit angst voor nieuwe bloedingen. Dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico op trombo-embolie bij patiënten die hun OAC niet gebruiken, waardoor AF-patiënten vatbaarder worden voor een verhoogd risico op beroerte, systemische trombo-embolie en sterfte door alle oorzaken. Momenteel bestaat er geen duidelijke consensus over de optimale praktijk met betrekking tot de timing voor het herstarten van OAC's na een traumatische intracraniale bloeding (tICrH). OAC-medicijnen worden traditioneel onderverdeeld in vitamine K-antagonisten (bijvoorbeeld warfarine) en directe orale anticoagulantia (DOAC's). Het voorschrijven van DOAC’s is de afgelopen tien jaar aanzienlijk toegenomen. Voordelen zijn onder meer een onmiddellijk therapeutisch effect, vaste dosering, minder geneesmiddelinteracties en geen monitoring in vergelijking met warfarine. Eerdere meta-analyses en onderzoeken tonen aan dat DOAC's minstens zo effectief zijn als warfarine bij de preventie van beroerte bij AF-patiënten, en een lager percentage geassocieerde ICrH en mortaliteit hebben. DOAC's (bijv. Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban) worden aanbevolen door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) voor mensen ouder dan 65 jaar met AF en een CHA2DS2VASc-score van 2 of hoger en worden overwogen voor mannen met AF en een CHA2DS2VASc-score van 16. Voor degenen die al een vitamine K-antagonist (VKA) gebruiken (bijvoorbeeld warfarine), raadt NICE aan om de mogelijkheid om over te schakelen naar een DOAC te bespreken. Deze studie zal zich concentreren op patiënten die een DOAC- of vitamine K-antagonist gebruiken voor AF of veneuze trombo-embolie (VTE) op het moment dat tICrH wordt gestopt vanwege het risico op verdere bloedingen. Patiënten zullen dan ofwel opnieuw worden gestart met hun DOAC, ofwel de optie om over te schakelen naar een DOAC van hun huidige vitamine K-antagonist zal worden besproken, omdat deze een superieur veiligheidsprofiel hebben (significant verminderd risico op hemorragische beroerte en intracerebrale bloeding vergeleken met warfarine) en weerspiegelt de beste praktijken na tICrH.

Studies suggereren dat bij 10-37% van de patiënten die OAC gebruiken, bewijs van vroege tICrH-expansie (binnen 48 uur) bij routinematige herhaalde beeldvorming voorkomt, wat erop wijst dat OAC moet worden gestopt. Dit risico neemt in de loop van de tijd aanzienlijk af. Een recent onderzoek waarbij patiënten met een ernstige bloeding op OAC's werden beoordeeld, rapporteerde een herbloedingspercentage van 4,3% binnen 30 dagen, exclusief de eerste drie dagen na de eerste bloeding. Het bloedingspercentage was slechts 4,5% bij degenen die binnen 2 weken hun OAC herstartten, met een netto voordeel (Hazard ratio 0,384 gecombineerd met trombose, bloedingen en sterftecijfer) vergeleken met degenen die niet binnen 2 weken herstartten met OAC. Een ander onderzoek dat zich richtte op tICrH rapporteerde een heropnamepercentage van 5% voor herbloedingen binnen 30 dagen bij patiënten die hun DOAC niet herstartten. Er is een gebrek aan hoogwaardige gegevens over het aantal vertraagde (>72 uur) bloedingen na tICrH, en het achterwege laten van OAC's resulteert in een verhoogd risico op trombotische voorvallen zoals beroerte, myocardinfarct (MI) en VTE. Uit een onderzoek onder 352 patiënten die tijdens een DOAC een ernstige bloeding kregen, bleek dat trombotische voorvallen toenemen van ongeveer 4% na 1 week tot 10% na 4 weken. Na 3 maanden hebben patiënten die opnieuw zijn begonnen met OAC minder beroertes [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,43-1,68] en sterfgevallen [HR 0,5, 95% BI 0,35-0,72], ondanks toegenomen bloedingen [HR 1,62, 95% BI 0,95-2,75] vergeleken met degenen die OAC niet opnieuw hebben opgestart.