Tempistica per riprendere gli anticoagulanti orali diretti dopo emorragia intracranica traumatica (RESTARTtlCrH)

Il trauma cranico nei pazienti anziani sta diventando sempre più comune. La revisione del Trauma Network di Inghilterra e Galles del 2017 riporta una persona anziana che cade dalla posizione eretta come il tipo più comune di trauma maggiore e che nella maggior parte dei casi provoca lesioni alla testa. Entro il 2050, 1 persona su 6 avrà più di 65 anni e, con circa il 30% degli anziani che cadono ogni anno, l’incidenza delle lesioni alla testa aumenterà. Inoltre, vi è un’elevata prevalenza dell’uso di anticoagulanti orali (OAC) in questa popolazione anziana, determinata da una maggiore incidenza di fibrillazione atriale (FA), il disturbo del ritmo cardiaco più comune, correlato all’invecchiamento. Aumenta il rischio di ictus di 5 volte e dovrebbe essere preso in considerazione per il trattamento con anticoagulanti orali VAO a seconda della valutazione del fattore di rischio mediante il punteggio CHA2DS2-VASc. La prescrizione di TAO per tali pazienti è più che raddoppiata nel Regno Unito dal 20008 e tra il 20 e il 35% dei pazienti anziani ricoverati con trauma cranico che causa emorragia intracranica (tICrH) stanno assumendo una TAO al momento dell'infortunio. La terapia standard impone che i TAO debbano essere interrotti nella maggior parte dei casi per ridurre il rischio di ICrH progressiva o nuova. Nonostante un basso rischio di emorragia intracranica (ICrH) nuova o in corso 48 ore dopo l'infortunio, vi è una riluttanza da parte dei medici a riavviare i TAO per paura di evocare un nuovo sanguinamento. Ciò deve essere bilanciato con l’aumento del rischio di tromboembolia nei pazienti che non assumono la TAO, che predispone i pazienti con fibrillazione atriale a un aumento del rischio di ictus, tromboembolia sistemica e mortalità per tutte le cause. Attualmente non esiste un chiaro consenso sulla pratica ottimale sui tempi per la ripresa dei TAO per emorragia intracranica post-traumatica (tICrH). I farmaci OAC sono tradizionalmente suddivisi in antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin) e anticoagulanti orali diretti (DOAC). La prescrizione di DOAC è aumentata sostanzialmente negli ultimi dieci anni. I vantaggi includono un effetto terapeutico immediato, dosaggio fisso, minori interazioni farmacologiche e nessun monitoraggio rispetto al warfarin. Precedenti meta-analisi e studi dimostrano che i DOAC sono efficaci almeno quanto il warfarin nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e hanno un tasso inferiore di ICrH associato e di mortalità. I DOAC (ad esempio Apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) sono raccomandati dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per gli over 65 con fibrillazione atriale e un punteggio CHA2DS2VASc pari o superiore a 2 e considerati per gli uomini con fibrillazione atriale e un punteggio CHA2DS2VASc pari a 16. Per coloro che già assumono un antagonista della vitamina K (VKA) (ad esempio, Warfarin) il NICE raccomanda di discutere l’opzione di passaggio a un DOAC. Questo studio si concentrerà sui pazienti che stanno assumendo un DOAC o un antagonista della vitamina K per la fibrillazione atriale o il tromboembolismo venoso (TEV) al momento della tICrH che viene interrotta a causa del rischio di ulteriore sanguinamento. I pazienti verranno quindi riassunti con i loro DOAC oppure verrà discussa la possibilità di passare a un DOAC dal loro attuale antagonista della vitamina K, poiché questi hanno un profilo di sicurezza superiore (rischio significativamente ridotto di ictus emorragico ed emorragia intracerebrale rispetto al warfarin) e riflette le migliori pratiche che seguono il tICrH.

Gli studi suggeriscono che l'evidenza di un'espansione precoce del tICrH (entro 48 ore) durante la ripetizione dell'imaging di routine si verifica nel 10-37% dei pazienti in terapia anticoagulante, indicando la necessità di interrompere la TAO. Questo rischio si riduce sostanzialmente nel tempo. Un recente studio che ha valutato pazienti con un sanguinamento maggiore in terapia con TAO ha riportato tassi di risanguinamento del 4,3% entro 30 giorni, escludendo i primi 3 giorni dal sanguinamento iniziale. Il tasso di sanguinamento è stato solo del 4,5% in coloro che hanno ripreso la TAO entro 2 settimane, con un beneficio netto (rapporto di rischio 0,384 combinando trombosi, sanguinamento e tasso di morte) rispetto a coloro che non hanno ripreso la TAO entro 2 settimane. Un altro studio incentrato sul tICrH ha riportato un tasso di riammissione in ospedale per risanguinamento entro 30 giorni nei pazienti che non avevano ripreso il DOAC del 5%. Esistono pochi dati di alto livello sui tassi di emorragia ritardata (>72 ore) dopo tICrH e la sospensione dei TAO comporta un rischio elevato di eventi trombotici come ictus, infarto miocardico (IM) e TEV. Uno studio condotto su 352 pazienti affetti da un sanguinamento maggiore durante il trattamento con un DOAC ha dimostrato che gli eventi trombotici aumentano da circa il 4% a 1 settimana al 10% a 4 settimane. A 3 mesi, i pazienti che hanno ripreso la TAO hanno avuto meno ictus [Hazard Ratio (HR) 0,85, intervallo di confidenza al 95% (CI) 0,43-1,68] e decessi [HR 0,5, IC 95% 0,35-0,72], nonostante un aumento del sanguinamento [HR 1,62, IC 95% 0,95-2,75] rispetto a coloro che non hanno riavviato l’OAC.