Načasování restartu přímých perorálních antikoagulancií po traumatickém intrakraniálním krvácení (RESTARTtlCrH)

Poranění hlavy u starších pacientů je stále častější. Přezkum traumatologické sítě z Anglie a Walesu z roku 2017 uvádí, že starší člověk spadne ze stoje jako nejběžnější typ velkého traumatu a nejčastěji vede k poranění hlavy. Do roku 2050 bude 1 ze 6 lidí ve věku nad 65 let a s přibližně 30 % ročních úbytků starších dospělých se počet úrazů hlavy zvýší. V souvislosti s tím existuje u této starší populace vysoká prevalence užívání perorálních antikoagulancií (OAC), která je způsobena zvýšeným výskytem fibrilace síní (AF), nejčastější poruchy srdečního rytmu, která souvisí se stárnutím. Zvyšuje riziko cévní mozkové příhody 5krát a mělo by být zváženo při léčbě perorálními antikoagulancii OAC v závislosti na hodnocení rizikových faktorů skóre CHA2DS2-VASc. Předepisování OAC pro takové pacienty se ve Spojeném království (UK) od roku 2008 více než zdvojnásobilo a 20–35 % starších pacientů přijatých s poraněním hlavy způsobujícím intrakraniální krvácení (tICrH) užívá OAC v době poranění. Standardní péče diktuje, že OAC by měly být ve většině případů zastaveny, aby se snížilo riziko progresivního nebo nového ICrH. Navzdory nízkému riziku nového nebo přetrvávajícího intrakraniálního krvácení (ICrH) 48 hodin po poranění se lékaři zdráhají restartovat OAC ze strachu z vyvolání opětovného krvácení. To musí být v rovnováze se zvýšeným rizikem tromboembolie u pacientů, kteří neužívají OAC, což pacienty s FS predisponuje ke zvýšenému riziku cévní mozkové příhody, systémové tromboembolie a mortality ze všech příčin. V současné době neexistuje jasný konsenzus ohledně optimálního postupu ohledně načasování restartu OAC po traumatickém intrakraniálním krvácení (tICrH). Léky OAC se tradičně dělí na antagonisty vitaminu K (např. warfarin) a přímá perorální antikoagulancia (DOAC). Předepisování DOAC se v posledním desetiletí podstatně zvýšilo. Mezi výhody patří okamžitý terapeutický účinek, fixní dávkování, méně lékových interakcí a žádné monitorování ve srovnání s warfarinem. Předchozí metaanalýzy a studie ukazují, že DOAC jsou přinejmenším stejně účinné jako warfarin v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s FS a mají nižší míru souvisejícího ICrH a mortality. Doc 16. Pro ty, kteří již užívají antagonistu vitaminu K (VKA) (např. Warfarin), NICE doporučuje, aby byla prodiskutována možnost přechodu na DOAC. Tato studie se zaměří na pacienty, kteří užívají DOAC nebo antagonistu vitaminu K pro AF nebo žilní tromboembolismus (VTE) v době tICrH, která je zastavena kvůli riziku dalšího krvácení. Pacienti budou poté buď znovu nasazeni na DOAC, nebo bude prodiskutována možnost přechodu na DOAC z jejich současného antagonisty vitaminu K, protože mají lepší bezpečnostní profil (výrazně snížené riziko hemoragické mrtvice a intracerebrálního krvácení ve srovnání s warfarinem) a odráží osvědčené postupy po tICrH.

Studie naznačují, že časná expanze tICrH (do 48 hodin) při rutinním opakovaném zobrazování se vyskytuje u 10–37 % pacientů na OAC, což ukazuje na nutnost ukončení OAC. Toto riziko se postupem času výrazně snižuje. Nedávná studie hodnotící pacienty s velkým krvácením na OAC uváděla míru opětovného krvácení 4,3 % během 30 dnů, pokud se nezapočítají první 3 dny od počátečního krvácení. Míra krvácení byla pouze 4,5 % u těch, kteří znovu zahájili OAC během 2 týdnů, s čistým přínosem (poměr rizik 0,384 kombinující trombózu, krvácení a míru úmrtí) ve srovnání s těmi, kteří znovu nezačali OAC do 2 týdnů. Další studie zaměřená na tICrH uvádí 5% míru opětovného krvácení do 30 dnů u pacientů, kteří znovu nezačali s DOAC. Existuje nedostatek dat na vysoké úrovni o opožděném (>72 hodinovém) počtu krvácení po tICrH a zadržování OAC vede ke zvýšenému riziku trombotických příhod, jako je mrtvice, infarkt myokardu (MI) a VTE. Studie 352 pacientů trpících závažným krvácením na DOAC prokázala, že trombotické příhody se zvyšují z přibližně 4 % za 1 týden na 10 % za 4 týdny. Po 3 měsících mají pacienti, kteří znovu zahájili OAC, méně mozkových příhod [poměr rizika (HR) 0,85, 95% intervaly spolehlivosti (CI) 0,43-1,68] a úmrtí [HR 0,5, 95% CI 0,35-0,72], i přes zvýšené krvácení [HR 1,62, 95% CI 0,95-2,75] ve srovnání s těmi, kteří nerestartovali OAC.