Moment de reprise des anticoagulants oraux directs après une hémorragie intracrânienne traumatique (RESTARTtlCrH)

Les traumatismes crâniens chez les patients âgés sont de plus en plus fréquents. L’examen du réseau de traumatologie de l’Angleterre et du Pays de Galles de 2017 rapporte qu’une personne âgée tombant d’une hauteur debout constitue le type de traumatisme majeur le plus courant et entraîne le plus souvent des blessures à la tête. D’ici 2050, 1 personne sur 6 aura plus de 65 ans, et avec environ 30 % des personnes âgées tombant chaque année, l’incidence des traumatismes crâniens va augmenter. Parallèlement, il existe une forte prévalence de l'utilisation d'anticoagulants oraux (OAC) dans cette population plus âgée, en raison d'une incidence accrue de fibrillation auriculaire (FA), le trouble du rythme cardiaque le plus courant, lié au vieillissement. Il multiplie par 5 le risque d'accident vasculaire cérébral et doit être envisagé pour un traitement par anticoagulants oraux OAC en fonction de l'évaluation des facteurs de risque par le score CHA2DS2-VASc. La prescription d'OAC pour ces patients a plus que doublé au Royaume-Uni (Royaume-Uni) depuis 20008 et entre 20 et 35 % des patients plus âgés admis pour un traumatisme crânien provoquant une hémorragie intracrânienne (tICrH) prennent un OAC au moment de la blessure. Les soins standard exigent que les OAC soient arrêtés dans la majorité des cas pour réduire le risque d'ICrH progressive ou nouvelle. Malgré un faible risque d'hémorragie intracrânienne nouvelle ou persistante (ICrH) 48 heures après une blessure, les cliniciens hésitent à redémarrer les OAC, de peur de provoquer un nouveau saignement. Ceci doit être mis en balance avec le risque accru de thromboembolie chez les patients ne prenant pas leur OAC, prédisposant les patients atteints de FA à un risque accru d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie systémique et de mortalité toutes causes confondues. Il n’existe actuellement pas de consensus clair sur la pratique optimale concernant le moment de la reprise des CAO en cas d’hémorragie intracrânienne post-traumatique (tICrH). Les médicaments OAC sont traditionnellement divisés en antagonistes de la vitamine K (par exemple, la warfarine) et en anticoagulants oraux directs (AOD). La prescription d'AOD a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. Les avantages comprennent un effet thérapeutique immédiat, une posologie fixe, moins d'interactions médicamenteuses et aucune surveillance par rapport à la warfarine. Des méta-analyses et des essais antérieurs démontrent que les AOD sont au moins aussi efficaces que la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA et ont un taux plus faible d'ICrH et de mortalité associées. Les AOD (par exemple Apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) sont recommandés par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour les personnes de plus de 65 ans atteintes de FA et un score CHA2DS2VASc de 2 ou plus et pris en compte pour les hommes atteints de FA et un score CHA2DS2VASc de 16. Pour ceux qui prennent déjà un antagoniste de la vitamine K (AVK) (par exemple, la warfarine), le NICE recommande de discuter de la possibilité de passer à un AOD. Cette étude se concentrera sur les patients qui prennent un AOD ou un antagoniste de la vitamine K pour la FA ou la thromboembolie veineuse (TEV) au moment de la tICrH qui est arrêtée en raison du risque d'hémorragie supplémentaire. Les patients seront alors soit redémarrés sous leur AOD, soit la possibilité de passer à un AOD à partir de leur antagoniste de la vitamine K actuel sera discutée, car ceux-ci ont un profil de sécurité supérieur (risque considérablement réduit d'accident vasculaire cérébral hémorragique et d'hémorragie intracérébrale par rapport à la warfarine) et reflète les meilleures pratiques suivant le tICrH.

Des études suggèrent que des preuves d'une expansion précoce de la tICrH (dans les 48 heures) lors d'une imagerie répétée de routine se produisent chez 10 à 37 % des patients sous OAC, ce qui indique la nécessité d'arrêter l'OAC. Ce risque diminue considérablement avec le temps. Un essai récent évaluant des patients présentant un saignement majeur sous OAC a rapporté des taux de récidive de 4,3 % dans les 30 jours, en excluant les 3 premiers jours à compter du saignement initial. Le taux de saignement n'était que de 4,5 % chez ceux qui avaient repris leur OAC dans les 2 semaines, avec un bénéfice net (Rapport de risque 0,384 combinant thrombose, saignement et taux de mortalité) par rapport à ceux qui n'avaient pas repris leur OAC dans les 2 semaines. Une autre étude portant sur la tICrH a rapporté un taux de réadmission de 5 % pour récidive hémorragique dans les 30 jours chez les patients qui n'avaient pas repris leur AOD. Il existe peu de données de haut niveau sur les taux d'hémorragies retardées (> 72 heures) après une tICrH et le refus des OAC entraîne un risque élevé d'événements thrombotiques tels qu'un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde (IM) et une TEV. Un essai portant sur 352 patients souffrant d'une hémorragie majeure alors qu'ils étaient sous AOD a démontré que les événements thrombotiques augmentent d'environ 4 % à 1 semaine à 10 % à 4 semaines. À 3 mois, les patients qui ont repris l'OAC ont moins d'accidents vasculaires cérébraux [rapport de risque (HR) 0,85, intervalles de confiance (IC) à 95 % 0,43-1,68] et décès [HR 0,5, IC à 95 % 0,35-0,72], malgré une augmentation des saignements [HR 1,62, IC à 95 % 0,95-2,75] par rapport à ceux qui n’ont pas redémarré le CAO.