A közvetlen orális antikoagulánsok újraindításának időzítése traumás koponyaűri vérzés után (RESTARTtlCrH)

Az idős betegek fejsérülése egyre gyakoribb. A 2017-es angliai és walesi traumahálózat áttekintése szerint egy idős személy álló magasságból esik le, mint a súlyos trauma leggyakoribb típusát, és leggyakrabban fejsérülést okoz. 2050-re minden hatodik ember 65 év feletti lesz, és mivel az idősebb felnőttek körülbelül 30%-a esik évente, a fejsérülések előfordulása nőni fog. Ezzel párhuzamosan az orális antikoagulánsok (OAC) használata nagy gyakorisággal fordul elő ebben az idősebb populációban, ami a pitvarfibrilláció (AF) megnövekedett előfordulásának tudható be, amely a leggyakoribb szívritmuszavar, amely az öregedéssel kapcsolatos. Ötszörösére növeli a stroke kockázatát, és fontolóra kell venni az orális antikoaguláns OAC-k kezelésénél a CHA2DS2-VASc pontszám alapján végzett kockázati tényező értékelésétől függően. Az ilyen betegek számára felírt OAC mennyisége 20008 óta több mint kétszeresére nőtt az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság), és a koponyán belüli vérzést (tICrH) okozó fejsérüléssel felvett idős betegek 20-35%-a szed OAC-t a sérülés időpontjában. A standard ellátás azt diktálja, hogy az OAC-t az esetek többségében le kell állítani, hogy csökkentsék a progresszív vagy új ICrH kockázatát. Annak ellenére, hogy 48 órával a sérülés után alacsony az új vagy folyamatban lévő intrakraniális vérzés (ICrH) kockázata, a klinikusok vonakodnak az OAC újraindításától, mert félnek az újbóli vérzéstől. Ezt egyensúlyba kell hozni a thromboembolia fokozott kockázatával azon betegeknél, akik nem szedik az OAC-t, ami hajlamosítja az AF-ben szenvedő betegeket a stroke, a szisztémás thromboembolia és a minden ok miatti halálozás fokozott kockázatára. Jelenleg nincs egyértelmű konszenzus a poszttraumatikus intracranialis vérzés (tICrH) OAC újraindításának időzítésével kapcsolatos optimális gyakorlattal kapcsolatban. Az OAC gyógyszereket hagyományosan K-vitamin antagonistákra (például warfarinra) és közvetlen orális antikoagulánsokra (DOAC) osztják. A DOAC felírása jelentősen megnövekedett az elmúlt évtizedben. A warfarinhoz képest az előnyök közé tartozik az azonnali terápiás hatás, a rögzített adagolás, a kevesebb gyógyszerkölcsönhatás és a monitorozás hiánya. Korábbi metaanalízisek és vizsgálatok azt mutatják, hogy a DOAC-k legalább olyan hatékonyak, mint a warfarin az AF-betegek stroke megelőzésében, és alacsonyabb a kapcsolódó ICrH és a mortalitás aránya. A DOAC-okat (pl. Apixaban, dabigatran, edoxaban és rivaroxaban) a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ajánlja 65 év feletti AF-ben szenvedők számára, akiknek CHA2DS2VASc-pontszáma legalább 2, és figyelembe veszik az AF-ben szenvedő férfiaknál és a CHA2DS2VASc-pontszámmal. 16. Azok számára, akik már szednek K-vitamin antagonistát (VKA) (pl. Warfarin), a NICE azt javasolja, hogy megvitassák a DOAC-ra való átállás lehetőségét. Ez a tanulmány azokra a betegekre összpontosít, akik DOAC-t vagy K-vitamin antagonistát szednek AF vagy vénás thromboembolia (VTE) kezelésére a tICrH idején, amelyet a további vérzés kockázata miatt leállítottak. A betegek ezután vagy újraindítják a DOAC-jukat, vagy megvitatásra kerül a DOAC-ra való átállás lehetősége a jelenlegi K-vitamin-antagonistáról, mivel ezek jobb biztonsági profillal rendelkeznek (a warfarinhoz képest jelentősen csökkentik a vérzéses stroke és intracerebrális vérzés kockázatát), és a tICrH-t követő legjobb gyakorlatot tükrözi.

A vizsgálatok azt sugallják, hogy a rutin ismételt képalkotás során a korai tICrH expanzió (48 órán belül) az OAC-ban részesülő betegek 10-37%-ánál fordul elő, ami azt jelzi, hogy meg kell állítani az OAC-t. Ez a kockázat idővel jelentősen csökken. Egy közelmúltban végzett vizsgálat, amelyben súlyos vérzéses betegeket értékeltek OAC-k alapján, 4,3%-os újbóli vérzési arányt jelentettek 30 napon belül, ha az első 3 napot a kezdeti vérzésből kizártuk. A vérzési arány mindössze 4,5% volt azoknál, akik 2 héten belül újrakezdték az OAC-t, nettó haszonnal (a kockázati arány 0,384 a trombózissal, a vérzéssel és a halálozási rátával kombinálva), összehasonlítva azokkal, akik nem kezdték újra az OAC-t 2 héten belül. Egy másik, a tICrH-ra összpontosító tanulmány 5%-os visszavételi arányról számolt be a 30 napon belüli újbóli vérzésre azoknál a betegeknél, akik nem kezdték újra a DOAC-t. Kevés magas szintű adat áll rendelkezésre a tICrH utáni késleltetett (>72 órás) vérzések arányáról, és az OAC-k visszatartása a thromboticus események, például a stroke, a szívinfarktus (MI) és a VTE fokozott kockázatát eredményezi. Egy 352, DOAC alatt súlyos vérzést szenvedő betegen végzett vizsgálat kimutatta, hogy a trombózisos események az 1. héten mért 4%-ról 10%-ra nőnek a 4. héten. 3 hónap elteltével az OAC-t újrakezdő betegeknél kevesebb a stroke [kockázati arány (HR) 0,85, 95%-os konfidencia intervallum (CI) 0,43-1,68] és halálozások [HR 0,5, 95% CI 0,35-0,72], a fokozott vérzés ellenére [HR 1,62, 95% CI 0,95-2,75] azokhoz képest, akik nem indították újra az OAC-t.