Tidspunkt for å starte direkte orale antikoagulanter på nytt etter traumatisk intrakraniell blødning (RESTARTtlCrH)

Hodeskader hos eldre pasienter blir stadig mer vanlig. Traumenettverket for England og Wales i 2017 rapporterer at en eldre person faller fra ståhøyde som den vanligste typen alvorlige traumer, og som oftest resulterer i skade på hodet. Innen 2050 vil 1 av 6 personer være over 65 år, og med omtrent 30 % av eldre voksne som faller hvert år, vil forekomsten av hodeskader øke. Samtidig er det en høy forekomst av bruk av orale antikoagulantia (OAC) i denne eldre populasjonen, drevet av økt forekomst av atrieflimmer (AF), den vanligste hjerterytmeforstyrrelsen, som er relatert til aldring. Det øker risikoen for hjerneslag 5 ganger og bør vurderes for behandling med orale antikoagulantia OACs avhengig av risikofaktorvurdering ved CHA2DS2-VASc-skåren. OAC-forskrivning til slike pasienter har mer enn doblet seg i Storbritannia (Storbritannia) siden 20008, og mellom 20-35 % av eldre pasienter innlagt med hodeskade som forårsaker intrakraniell blødning (tICrH), tar en OAC på skadetidspunktet. Standardbehandling tilsier at OACs bør stoppes i de fleste tilfeller for å redusere risikoen for progressiv eller ny ICrH. Til tross for lav risiko for ny eller pågående intrakraniell blødning (ICrH) 48 timer etter skade, er det en motvilje fra klinikere til å starte OAC på nytt av frykt for å fremkalle ny blødning. Dette må balanseres mot den økte risikoen for tromboemboli hos pasienter som ikke tar OAC, noe som disponerer AF-pasienter for økt risiko for hjerneslag, systemisk tromboemboli og dødelighet av alle årsaker. Foreløpig er det ingen klar konsensus om den optimale praksisen på tidspunktet for restart av OACs posttraumatisk intrakraniell blødning (tICrH). OAC-medisiner er tradisjonelt delt inn i vitamin K-antagonister (f.eks. warfarin) og direkte orale antikoagulanter (DOAC). DOAC-forskrivning har økt betydelig det siste tiåret. Fordelene inkluderer en umiddelbar terapeutisk effekt, fast dosering, færre legemiddelinteraksjoner og ingen overvåking sammenlignet med warfarin. Tidligere metaanalyser og studier viser at DOAC-er er minst like effektive som warfarin i forebygging av hjerneslag hos AF-pasienter, og har en lavere grad av assosiert ICrH og dødelighet. DOAC-er (f.eks. Apixaban, dabigatran, edoxaban og rivaroxaban) anbefales av The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for de over 65 år med AF og en CHA2DS2VASc-score på 2 eller høyere og vurderes for menn med AF og en CHA2DS2VASc-score på 16. For de som allerede tar en vitamin K-antagonist (VKA) (f.eks. Warfarin) anbefaler NICE at alternativet for å bytte til en DOAC bør diskuteres. Denne studien vil fokusere på pasienter som tar en DOAC eller vitamin K-antagonist for AF eller venøs tromboembolisme (VTE) på tidspunktet for tICrH som stoppes på grunn av risiko for ytterligere blødning. Pasientene vil da enten startes på nytt på DOAC, eller muligheten til å bytte til en DOAC fra sin nåværende vitamin K-antagonist vil bli diskutert, da disse har en overlegen sikkerhetsprofil (signifikant redusert risiko for hemorragisk slag og intracerebral blødning sammenlignet med warfarin) og reflekterer beste praksis etter tICrH.

Studier antyder bevis på tidlig tICrH-ekspansjon (innen 48 timer) på rutinemessig gjentatt bildebehandling forekommer hos 10-37 % av pasientene på OAC, noe som indikerer behovet for å stoppe OAC. Denne risikoen reduseres betydelig over tid. En nylig studie som vurderte pasienter med en større blødning på OAC, rapporterte gjenblødningsrater på 4,3 % innen 30 dager, når de første 3 dagene fra den første blødningen ble ekskludert. Blødningsraten var bare 4,5 % hos de som startet sin OAC på nytt innen 2 uker, med en netto fordel (hazard ratio 0,384 som kombinerer trombose, blødning og dødsrate) sammenlignet med de som ikke startet OAC på nytt innen 2 uker. En annen studie med fokus på tICrH rapporterte en reinnleggelsesrate på 5 % for gjenblødning innen 30 dager hos pasienter som ikke startet på nytt med DOAC. Det er mangel på data på høyt nivå om forsinkede (>72 timer) blødningsrater etter tICrH og tilbakeholdelse av OACs resulterer i økt risiko for trombotiske hendelser som slag, hjerteinfarkt (MI) og VTE. En studie med 352 pasienter som led en større blødning mens de var på en DOAC viste at trombotiske hendelser øker fra rundt 4 % etter 1 uke til 10 % etter 4 uker. Etter 3 måneder har pasienter som har startet OAC på nytt, færre slag [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95 % konfidensintervall (CI) 0,43-1,68] og dødsfall [HR 0,5, 95 % KI 0,35-0,72], til tross for økt blødning [HR 1,62, 95 % KI 0,95-2,75] sammenlignet med de som ikke har startet OAC på nytt.