Zeitpunkt der Wiederaufnahme direkter oraler Antikoagulanzien nach traumatischer intrakranieller Blutung (RESTARTtlCrH)

Kopfverletzungen kommen bei älteren Patienten immer häufiger vor. Die Studie des England and Wales Trauma Network aus dem Jahr 2017 berichtet, dass ein Sturz einer älteren Person aus Stehhöhe die häufigste Art von schwerem Trauma ist und am häufigsten zu einer Kopfverletzung führt. Im Jahr 2050 wird jeder sechste Mensch über 65 Jahre alt sein, und da jedes Jahr etwa 30 % der älteren Erwachsenen stürzen, wird die Häufigkeit von Kopfverletzungen zunehmen. Darüber hinaus besteht in dieser älteren Bevölkerung eine hohe Prävalenz der Einnahme oraler Antikoagulanzien (OAC), was auf die erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern (AF), der häufigsten altersbedingten Herzrhythmusstörung, zurückzuführen ist. Es erhöht das Schlaganfallrisiko um das Fünffache und sollte je nach Risikofaktorbewertung anhand des CHA2DS2-VASc-Scores für eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien (OAK) in Betracht gezogen werden. Die Verschreibung von OAC für solche Patienten hat sich im Vereinigten Königreich (UK) seit 2000 mehr als verdoppelt8 und zwischen 20 und 35 % der älteren Patienten, die mit einer Kopfverletzung, die eine intrakranielle Blutung (tICrH) verursacht, aufgenommen werden, nehmen zum Zeitpunkt der Verletzung ein OAC ein. Die Standardversorgung schreibt vor, dass OACs in den meisten Fällen abgesetzt werden sollten, um das Risiko einer fortschreitenden oder neuen ICrH zu verringern. Obwohl das Risiko einer neuen oder anhaltenden intrakraniellen Blutung (ICrH) 48 Stunden nach der Verletzung gering ist, zögern Ärzte, OACs wieder aufzunehmen, aus Angst vor einer erneuten Blutung. Dies muss gegen das erhöhte Thromboembolierisiko bei Patienten, die ihre OAC nicht einnehmen, abgewogen werden, wodurch Vorhofflimmern-Patienten einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, systemische Thromboembolie und Gesamtmortalität ausgesetzt sind. Derzeit besteht kein klarer Konsens über die optimale Praxis hinsichtlich des Zeitpunkts für die Wiederaufnahme der OACs nach traumatischer intrakranieller Blutung (tICrH). OAC-Medikamente werden traditionell in Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Warfarin) und direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) unterteilt. Die Verschreibung von DOAK hat im letzten Jahrzehnt erheblich zugenommen. Zu den Vorteilen gehören im Vergleich zu Warfarin eine sofortige therapeutische Wirkung, eine feste Dosierung, weniger Arzneimittelwechselwirkungen und keine Überwachung. Frühere Metaanalysen und Studien zeigen, dass DOACs bei der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern-Patienten mindestens genauso wirksam sind wie Warfarin und eine geringere Rate an assoziiertem ICrH und Mortalität aufweisen. DOACs (z. B. Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban) werden vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Personen über 65 mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2VASc-Wert von 2 oder höher empfohlen und für Männer mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2VASc-Wert von 2 in Betracht gezogen 16. Für diejenigen, die bereits einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (z. B. Warfarin) einnehmen, empfiehlt NICE, die Möglichkeit eines Wechsels zu einem DOAC zu besprechen. Diese Studie konzentriert sich auf Patienten, die zum Zeitpunkt der tICrH einen DOAC- oder Vitamin-K-Antagonisten gegen Vorhofflimmern oder venöse Thromboembolien (VTE) einnehmen, der aufgrund des Risikos weiterer Blutungen abgesetzt wird. Die Patienten werden dann entweder wieder mit ihrem DOAC begonnen oder es wird die Option des Wechsels von ihrem derzeitigen Vitamin-K-Antagonisten zu einem DOAC diskutiert, da diese ein überlegenes Sicherheitsprofil aufweisen (deutlich verringertes Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls und einer intrazerebralen Blutung im Vergleich zu Warfarin) und spiegelt die beste Praxis gemäß TICRH wider.

Studien deuten darauf hin, dass bei 10–37 % der Patienten unter OAC Hinweise auf eine frühe tICrH-Expansion (innerhalb von 48 Stunden) bei routinemäßiger Wiederholungsbildgebung auftreten, was darauf hindeutet, dass die OAC abgesetzt werden muss. Dieses Risiko verringert sich mit der Zeit erheblich. Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der Patienten mit einer starken Blutung unter OACs untersucht wurden, berichtete über Nachblutungsraten von 4,3 % innerhalb von 30 Tagen, wenn man die ersten 3 Tage von der ersten Blutung ausschließt. Die Blutungsrate betrug nur 4,5 % bei denjenigen, die ihre OAC innerhalb von 2 Wochen wieder aufgenommen hatten, mit einem Nettovorteil (Risikoverhältnis 0,384 kombiniert aus Thrombose, Blutung und Sterblichkeitsrate) im Vergleich zu denen, die ihre OAC nicht innerhalb von 2 Wochen wieder aufgenommen hatten. In einer weiteren Studie mit Schwerpunkt auf tICrH wurde eine Rückübernahmerate von 5 % aufgrund erneuter Blutungen innerhalb von 30 Tagen bei Patienten berichtet, die ihre DOAC-Therapie nicht wieder aufgenommen hatten. Es liegen nur wenige umfassende Daten zu verzögerten (>72 Stunden) Blutungsraten nach tICrH vor, und das Zurückhalten von OACs führt zu einem erhöhten Risiko für thrombotische Ereignisse wie Schlaganfall, Myokardinfarkt (MI) und VTE. Eine Studie mit 352 Patienten, die während einer DOAC-Therapie an einer starken Blutung litten, zeigte, dass thrombotische Ereignisse von etwa 4 % nach 1 Woche auf 10 % nach 4 Wochen ansteigen. Nach 3 Monaten erleiden Patienten, die die OAC wieder aufgenommen haben, weniger Schlaganfälle [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95 %-Konfidenzintervalle (CI) 0,43–1,68] und Todesfälle [HR 0,5, 95 %-KI 0,35–0,72], trotz erhöhter Blutung [HR 1,62, 95 %-KI 0,95–2,75] im Vergleich zu denen, die OAC nicht neu gestartet haben.