Moment ponownego rozpoczęcia stosowania bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych po urazowym krwotoku śródczaszkowym (RESTARTtlCrH)

Urazy głowy u starszych pacjentów stają się coraz częstsze. Przegląd sieci urazowej Anglii i Walii z 2017 r. wskazuje, że najczęstszym rodzajem poważnego urazu jest upadek starszej osoby z wysokości, który najczęściej kończy się urazem głowy. Do 2050 r. 1 na 6 osób będzie w wieku powyżej 65 lat, a przy około 30% osób starszych, które co roku umierają, liczba urazów głowy będzie rosnąć. W związku z tym w tej populacji osób starszych często stosuje się doustne leki przeciwzakrzepowe (OAC), co wynika ze zwiększonej częstości występowania migotania przedsionków (AF), najczęstszego zaburzenia rytmu serca związanego ze starzeniem się. Zwiększa ryzyko udaru 5-krotnie i należy go rozważyć w przypadku leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi OAC, w zależności od oceny czynników ryzyka na podstawie skali CHA2DS2-VASc. Od 2000 r. w Wielkiej Brytanii liczba przepisywanych OAC takim pacjentom wzrosła ponad dwukrotnie, a 20–35% starszych pacjentów przyjętych z powodu urazu głowy powodującego krwotok śródczaszkowy (tICrH) przyjmuje OAC w chwili urazu. Standardowa opieka zaleca, aby w większości przypadków zaprzestać stosowania OAC, aby zmniejszyć ryzyko postępującego lub nowego ICrH. Pomimo niskiego ryzyka wystąpienia nowego lub trwającego krwotoku śródczaszkowego (ICrH) 48 godzin po urazie, lekarze niechętnie wznawiają OAC w obawie przed ponownym krwawieniem. Należy to uwzględnić w kontekście zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów niestosujących OAC, co zwiększa ryzyko udaru mózgu, ogólnoustrojowej choroby zakrzepowo-zatorowej i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny u pacjentów z AF. Obecnie nie ma jasnego konsensusu co do optymalnej praktyki dotyczącej czasu ponownego rozpoczęcia leczenia OAC po urazowym krwotoku śródczaszkowym (tICrH). Leki OAC tradycyjnie dzieli się na antagonistów witaminy K (np. warfarynę) i bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC). W ciągu ostatniej dekady liczba przepisywania leków DOAC znacznie wzrosła. Korzyści obejmują natychmiastowy efekt terapeutyczny, stałe dawkowanie, mniej interakcji między lekami i brak monitorowania w porównaniu z warfaryną. Poprzednie metaanalizy i badania wykazały, że DOAC są co najmniej tak samo skuteczne jak warfaryna w zapobieganiu udarowi u pacjentów z AF i charakteryzują się niższym odsetkiem powiązanego ICrH i śmiertelności. DOAC (np. apiksaban, dabigatran, edoksaban i rywaroksaban) są zalecane przez Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) dla osób w wieku powyżej 65 lat z AF i wynikiem 2 lub wyższym w skali CHA2DS2VASc oraz uwzględniane w przypadku mężczyzn z AF i wynikiem CHA2DS2VASc wynoszącym 16. W przypadku osób już przyjmujących antagonistę witaminy K (VKA) (np. warfarynę) NICE zaleca rozważenie możliwości przejścia na DOAC. Badanie to skupi się na pacjentach przyjmujących antagonistę DOAC lub witaminy K z powodu AF lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w czasie tICrH, który zostaje zatrzymany ze względu na ryzyko dalszego krwawienia. Następnie pacjenci zostaną ponownie włączeni do leczenia DOAC lub omówiona zostanie możliwość przejścia na DOAC z dotychczasowego antagonisty witaminy K, ponieważ mają one lepszy profil bezpieczeństwa (znacznie zmniejszone ryzyko udaru krwotocznego i krwotoku śródmózgowego w porównaniu z warfaryną) i odzwierciedla najlepszą praktykę stosowaną zgodnie z tICrH.

Badania sugerują, że w rutynowych powtarzanych badaniach obrazowych dowody na wczesną ekspansję tICrH (w ciągu 48 godzin) występują u 10–37% pacjentów leczonych OAC, co wskazuje na potrzebę zaprzestania OAC. Z biegiem czasu ryzyko to znacznie się zmniejsza. W niedawnym badaniu oceniającym pacjentów z poważnym krwawieniem leczonymi OAC wykazano, że częstość występowania ponownych krwawień w ciągu 30 dni wynosi 4,3%, po wyłączeniu pierwszych 3 dni od początkowego krwawienia. Częstość krwawień wyniosła zaledwie 4,5% u osób, które ponownie rozpoczęły leczenie OAC w ciągu 2 tygodni, co oznacza korzyść netto (współczynnik ryzyka 0,384 obejmujący zakrzepicę, krwawienia i ryzyko zgonów) w porównaniu z tymi, które nie wznowiły leczenia OAC w ciągu 2 tygodni. W innym badaniu skupiającym się na tICrH odnotowano 5% współczynnik ponownych przyjęć z powodu ponownego krwawienia w ciągu 30 dni u pacjentów, którzy nie rozpoczęli ponownie leczenia DOAC. Istnieje niedostatek ogólnych danych na temat częstości występowania opóźnionych (> 72 godzin) krwawień po tICrH, a odstawienie OAC zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowych, takich jak udar, zawał mięśnia sercowego (MI) i ŻChZZ. Badanie przeprowadzone na 352 pacjentach, u których wystąpiło poważne krwawienie podczas stosowania DOAC, wykazało, że częstość występowania zdarzeń zakrzepowych wzrasta z około 4% po 1 tygodniu do 10% po 4 tygodniach. Po 3 miesiącach u pacjentów, którzy ponownie rozpoczęli OAC, występuje mniej udarów [współczynnik ryzyka (HR) 0,85, 95% przedziały ufności (CI) 0,43–1,68] i zgonów [HR 0,5, 95% CI 0,35-0,72], pomimo zwiększonego krwawienia [HR 1,62, 95% CI 0,95-2,75] w porównaniu z tymi, którzy nie rozpoczęli ponownie OAC.