外傷性頭蓋内出血後の直接経口抗凝固薬再開のタイミング (RESTARTtlCrH)

高齢患者の頭部損傷はますます一般的になってきています。 2017年のイングランドとウェールズ外傷ネットワークのレビューでは、高齢者が立っている高さから転落することが重度の外傷の最も一般的なタイプであり、最も頻繁に頭部損傷を引き起こすと報告している。 2050 年までに 6 人に 1 人が 65 歳以上となり、高齢者の約 30% が毎年転倒し、頭部外傷の発生率は増加すると予想されます。 それに加えて、加齢に関連する最も一般的な心拍リズム障害である心房細動 (AF) の発生率の増加により、この高齢者層では経口抗凝固薬 (OAC) の使用率が高くなります。 これは脳卒中のリスクを5倍に増加させるため、CHA2DS2-VAScスコアによる危険因子の評価に応じて、経口抗凝固薬OACによる治療を考慮する必要があります。 このような患者に処方される OAC は 2008 年以来、英国 (UK) で 2 倍以上に増加しており、頭蓋内出血 (tICrH) を引き起こす頭部損傷で入院した高齢患者の 20 ～ 35% が損傷時に OAC を服用しています。 標準治療では、進行性または新たな ICrH のリスクを軽減するために、ほとんどの場合、OAC を中止する必要があります。 受傷後 48 時間で新たな頭蓋内出血 (ICrH) が発生する、または進行中の頭蓋内出血 (ICrH) のリスクは低いにもかかわらず、再出血を引き起こすことを恐れて臨床医は OAC を再開することに消極的です。 これは、OAC を服用していない患者における血栓塞栓症のリスクの増加とバランスを取る必要があり、AF 患者は脳卒中、全身性血栓塞栓症、全死因死亡のリスクが増加します。 現在、外傷後頭蓋内出血（tICrH）に対する OAC の再開タイミングに関する最適な実践について明確なコンセンサスはありません。 OAC 薬剤は伝統的に、ビタミン K アンタゴニスト (ワルファリンなど) と直接経口抗凝固薬 (DOAC) に分類されます。 DOAC の処方は過去 10 年間で大幅に増加しました。 利点としては、ワルファリンと比較した場合、即時的な治療効果、固定用量、薬物相互作用の少なさ、モニタリングの必要がないことが挙げられます。 これまでのメタ分析と試験では、DOAC が AF 患者の脳卒中予防において少なくともワルファリンと同等の効果があり、関連する ICrH 率と死亡率が低いことが実証されています。 DOAC（例：アピキサバン、ダビガトラン、エドキサバンおよびリバーロキサバン）は、国立医療研究評価機構（NICE）によって、AFおよびCHA2DS2VAScスコアが2以上の65歳以上の人に推奨されており、AFおよびCHA2DS2VAScスコアが2以上の男性に対して考慮されています。 16. すでにビタミンK拮抗薬（VKA）（ワルファリンなど）を服用している患者に対して、NICEはDOACへの切り替えの選択肢について話し合うことを推奨しています。 この研究は、tICrHの時点でAFまたは静脈血栓塞栓症（VTE）のためにDOACまたはビタミンKアンタゴニストを服用している患者に焦点を当てますが、さらなる出血のリスクがあるため中止されます。 その後、患者は DOAC の使用を再開するか、または現在のビタミン K アンタゴニストから DOAC に切り替えるオプションについて議論されます。なぜなら、DOAC は優れた安全性プロファイル（ワルファリンと比較して出血性脳卒中および脳内出血のリスクが大幅に低減されている）を備えているからです。 tICrH に続くベスト プラクティスを反映しています。

研究では、ルーチンの反復画像検査で初期の tICrH 拡大 (48 時間以内) の証拠が OAC を受けている患者の 10 ～ 37% で発生することが示唆されており、OAC を中止する必要があることが示されています。 このリスクは時間の経過とともに大幅に減少します。 OAC で大出血を起こした患者を評価した最近の試験では、最初の出血から最初の 3 日間を除いた場合、30 日以内の再出血率は 4.3% であると報告されました。 2週間以内にOACを再開した患者の出血率はわずか4.5%で、2週間以内にOACを再開しなかった患者と比較した場合、純利益（血栓症、出血率、死亡率を合わせたハザード比0.384）があった。 tICrH に焦点を当てた別の研究では、DOAC を再開しなかった患者の 30 日以内の再出血の再入院率が 5% であると報告されました。 tICrH後の遅発性（72時間以上）出血率に関する高レベルのデータは不足しており、OACを保留すると脳卒中、心筋梗塞（MI）、VTEなどの血栓性イベントのリスクが上昇します。 DOAC使用中に大出血に見舞われた352人の患者を対象とした試験では、血栓性イベントが1週間で約4%から4週間で10%に増加することが実証されました。 3か月後、OACを再開した患者の脳卒中は減少した[ハザード比(HR) 0.85、95%信頼区間(CI) 0.43-1.68] および死亡 [HR 0.5、95% CI 0.35-0.72]、 出血増加にもかかわらず [HR 1.62、95% CI 0.95-2.75] OAC を再起動していないユーザーと比較します。