Сроки возобновления приема прямых пероральных антикоагулянтов после травматического внутричерепного кровоизлияния (RESTARTtlCrH)

Травмы головы у пожилых пациентов становятся все более распространенными. В обзоре сети травмологов Англии и Уэльса за 2017 год сообщается, что падение пожилого человека с высоты роста является наиболее распространенным типом серьезной травмы и чаще всего приводит к травме головы. К 2050 году каждый шестой человек будет старше 65 лет, а поскольку ежегодно примерно 30% пожилых людей будут падать, частота травм головы будет расти. В то же время среди этой пожилой группы населения широко распространено применение пероральных антикоагулянтов (ОАК), что обусловлено увеличением частоты возникновения фибрилляции предсердий (ФП), самого распространенного нарушения сердечного ритма, связанного со старением. Он увеличивает риск инсульта в 5 раз и его следует рассматривать для лечения пероральными антикоагулянтами ОАК в зависимости от оценки факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc. С 2008 года в Соединенном Королевстве (Великобритания) более чем удвоилось назначение ОАК таким пациентам, и от 20 до 35% пожилых пациентов, госпитализированных с травмой головы, вызывающей внутричерепное кровоизлияние (tICrH), принимают ОАК во время травмы. Стандартная помощь требует прекращения приема ОАК в большинстве случаев, чтобы снизить риск прогрессирования или возникновения нового ИКРГ. Несмотря на низкий риск нового или продолжающегося внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) через 48 часов после травмы, врачи неохотно возобновляют прием ПАК, опасаясь спровоцировать повторное кровотечение. Это должно быть сбалансировано с повышенным риском тромбоэмболии у пациентов, не принимающих ОАК, что предрасполагает пациентов с ФП к повышенному риску инсульта, системной тромбоэмболии и смертности от всех причин. В настоящее время нет четкого консенсуса относительно оптимальной практики относительно сроков возобновления приема ПАК при посттравматическом внутричерепном кровоизлиянии (тИКрГ). Препараты ОАК традиционно делятся на антагонисты витамина К (например, варфарин) и пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК). За последнее десятилетие существенно возросло количество назначений ПОАК. Преимущества включают немедленный терапевтический эффект, фиксированную дозировку, меньшее взаимодействие лекарств и отсутствие мониторинга по сравнению с варфарином. Предыдущие метаанализы и исследования показали, что ПОАК по крайней мере так же эффективны, как варфарин, в профилактике инсульта у пациентов с ФП и имеют более низкий уровень связанного с ним ИКРГ и смертности. ПОАК (например, апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) рекомендованы Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) лицам старше 65 лет с ФП и показателем CHA2DS2VASc 2 или выше и рассматриваются для мужчин с ФП и показателем CHA2DS2VASc 16. Тем, кто уже принимает антагонист витамина К (АВК) (например, варфарин), NICE рекомендует обсудить возможность перехода на ПОАК. Это исследование будет сосредоточено на пациентах, которые принимают ПОАК или антагонист витамина К по поводу ФП или венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время tICrH, который прекращается из-за риска дальнейшего кровотечения. Затем пациенты либо возобновят прием ПОАК, либо будет обсуждаться вариант перехода на ПОАК с текущего антагониста витамина К, поскольку они имеют превосходный профиль безопасности (значительно снижается риск геморрагического инсульта и внутримозгового кровоизлияния по сравнению с варфарином) и отражает передовой опыт применения TICRH.

Исследования показывают, что признаки раннего увеличения tICrH (в течение 48 часов) при рутинной повторной визуализации наблюдаются у 10–37% пациентов, принимающих OAC, что указывает на необходимость прекращения приема OAC. Этот риск со временем существенно снижается. Недавнее исследование, в котором оценивались пациенты с сильным кровотечением, получавшие ОАК, сообщило о частоте повторных кровотечений в 4,3% в течение 30 дней, если исключить первые 3 дня от первоначального кровотечения. Частота кровотечений составила только 4,5% у тех, кто возобновил прием ПАК в течение 2 недель, с чистой пользой (отношение рисков 0,384, сочетающее тромбоз, кровотечение и уровень смертности) по сравнению с теми, кто не возобновил прием ПАК в течение 2 недель. Другое исследование, посвященное tICrH, сообщило о 5% частоте повторных госпитализаций по поводу повторного кровотечения в течение 30 дней у пациентов, которые не возобновили прием ПОАК. Данных высокого уровня о частоте отсроченных (>72 часов) кровотечений после tICrH недостаточно, а отказ от приема OAC приводит к повышенному риску тромботических событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и ВТЭ. Исследование с участием 352 пациентов, перенесших сильное кровотечение во время приема ПОАК, показало, что частота тромботических событий увеличивается примерно с 4% через 1 неделю до 10% через 4 недели. Через 3 месяца у пациентов, которые возобновили прием ПАК, наблюдалось меньше инсультов [отношение рисков (ОР) 0,85, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,43–1,68] и смертность [ОР 0,5, 95% ДИ 0,35–0,72], несмотря на усиление кровотечения [ОР 1,62, 95% ДИ 0,95–2,75] по сравнению с теми, кто не перезапустил OAC.