Suorien oraalisten antikoagulanttien käytön aloittamisen ajoitus traumaattisen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen (RESTARTtlCrH)

Ikääntyneiden potilaiden päävammat ovat yhä yleisempiä. Vuoden 2017 Englannin ja Walesin traumaverkoston katsauksessa kerrotaan, että seisomakorkeudesta putoava iäkäs ihminen on yleisin vakavan trauman tyyppi, joka johtaa useimmiten päävammaan. Vuoteen 2050 mennessä joka kuudes ihminen on yli 65-vuotias, ja noin 30 prosenttia iäkkäistä aikuisista kaatuu vuosittain, joten päävamman ilmaantuvuus kasvaa. Samanaikaisesti oraalisten antikoagulanttien (OAC) käyttö on yleistä tässä vanhemmassa väestössä, mikä johtuu eteisvärinän (AF), yleisimmän sydämen rytmihäiriön, lisääntymisestä ja joka liittyy ikääntymiseen. Se lisää aivohalvauksen riskiä viisinkertaiseksi, ja sitä tulisi harkita hoidettaessa oraalisten antikoagulanttien OAC-arvoja CHA2DS2-VASc-pistemäärän riskitekijäarvioinnin perusteella. Tällaisten potilaiden OAC-reseptien määrä on yli kaksinkertaistunut Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Yhdistynyt kuningaskunta) vuodesta 20008 lähtien, ja 20–35 % ikääntyneistä potilaista, joille on otettu kallonsisäistä verenvuotoa (tICrH) aiheuttanut päävamma, käyttää OAC:tä vamman sattuessa. Normaali hoito edellyttää, että OAC:t tulisi lopettaa useimmissa tapauksissa progressiivisen tai uuden ICrH:n riskin vähentämiseksi. Huolimatta pienestä uuden tai jatkuvan kallonsisäisen verenvuodon (ICrH) riskistä 48 tuntia vamman jälkeen, lääkärit ovat haluttomia aloittamaan uudelleen OAC:t peläten uudelleen verenvuotoa. Tämä on tasapainotettava lisääntyneeseen tromboembolian riskiin potilailla, jotka eivät käytä OAC:ta, mikä altistaa AF-potilaat suurentuneelle aivohalvauksen, systeemisen tromboembolian ja kaikesta kuolleisuudesta. Tällä hetkellä ei ole selkeää yksimielisyyttä optimaalisesta käytännöstä traumaattisen intrakraniaalisen verenvuodon (tICrH) uudelleenkäynnistyksen ajoituksesta. OAC-lääkkeet jaetaan perinteisesti K-vitamiiniantagonisteihin (esim. varfariini) ja suoriin oraalisiin antikoagulantteihin (DOAC). DOAC-reseptien määrä on lisääntynyt huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana. Hyötyjä ovat välitön terapeuttinen vaikutus, kiinteä annostus, vähemmän lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja ei seurantaa verrattuna varfariiniin. Aiemmat meta-analyysit ja kokeet osoittavat, että DOAC:t ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini aivohalvauksen ehkäisyssä AF-potilailla ja että niihin liittyvä ICrH ja kuolleisuus ovat alhaisemmat. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suosittelee DOAC-yhdisteitä (esim. apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani) yli 65-vuotiaille, joilla on AF ja CHA2DS2VASc-pistemäärä on 2 tai enemmän, ja niitä harkitaan miehille, joilla on AF ja CHA2DS2VASc-pisteet. 16. Niille, jotka jo käyttävät K-vitamiiniantagonistia (VKA) (esim. varfariinia), NICE suosittelee, että DOAC-lääkkeeseen vaihtamisen mahdollisuudesta tulisi keskustella. Tämä tutkimus keskittyy potilaisiin, jotka käyttävät DOAC- tai K-vitamiiniantagonistia AF:n tai laskimotromboembolian (VTE) vuoksi tICrH:n aikana, joka lopetetaan lisäverenvuotoriskin vuoksi. Potilaiden DOAC-hoito aloitetaan sitten uudelleen tai keskustellaan mahdollisuudesta vaihtaa DOAC-hoitoon nykyisestä K-vitamiiniantagonististaan, koska niillä on parempi turvallisuusprofiili (merkittävästi pienempi verenvuotoa aiheuttavan aivohalvauksen ja aivoverenvuodon riski verrattuna varfariiniin) ja kuvastaa parasta käytäntöä tICrH:n jälkeen.

Tutkimukset viittaavat siihen, että 10–37 %:lla OAC-potilaista on näyttöä varhaisesta tICrH:n laajenemisesta (48 tunnin sisällä) rutiininomaisessa toistuvassa kuvantamisessa, mikä osoittaa, että OAC on lopetettava. Tämä riski pienenee huomattavasti ajan myötä. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa arvioitiin potilaita, joilla oli suuri verenvuoto OAC:n perusteella, raportoitu 4,3 %:n uusiutumisen määrä 30 päivän sisällä, kun ensimmäiset 3 päivää alkuperäisestä verenvuodosta jätettiin pois. Verenvuotoprosentti oli vain 4,5 % niillä, jotka aloittivat OAC:n uudelleen 2 viikon sisällä, ja nettohyöty (riskisuhde 0,384 yhdistettynä tromboosin, verenvuodon ja kuolleisuuden määrään) verrattuna niihin, jotka eivät aloittaneet OAC:tä uudelleen 2 viikon sisällä. Toisessa tICrH:hen keskittyvässä tutkimuksessa raportoitiin 5 %:n takaisinottoprosentti verenvuodosta 30 päivän kuluessa potilailla, jotka eivät aloittaneet DOAC-hoitoaan uudelleen. Viivästyneistä (> 72 tunnin) verenvuotojen esiintymistiheydistä tICrH:n jälkeen on vain vähän korkeatasoista tietoa, ja OAC-arvojen pidättäminen lisää tromboottisten tapahtumien, kuten aivohalvauksen, sydäninfarktin (MI) ja laskimotromboembolian, riskiä. Tutkimus, jossa 352 potilasta kärsi runsaasta verenvuodosta DOAC:n aikana, osoitti, että tromboottiset tapahtumat lisääntyvät noin 4 prosentista 1 viikon kohdalla 10 prosenttiin 4 viikon kohdalla. Kolmen kuukauden kuluttua OAC:n uudelleen aloittaneilla potilailla on vähemmän aivohalvauksia [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95 %:n luottamusvälit (CI) 0,43-1,68] ja kuolemat [HR 0,5, 95 % CI 0,35-0,72], lisääntyneestä verenvuodosta huolimatta [HR 1,62, 95 % CI 0,95-2,75] verrattuna niihin, jotka eivät ole käynnistäneet OAC:tä uudelleen.