Tidspunkt for genstart af direkte orale antikoagulantia efter traumatisk intrakraniel blødning (RESTARTtlCrH)

Hovedskader hos ældre patienter bliver stadig mere almindelige. 2017 England og Wales traume netværk gennemgang rapporterer en ældre person, der falder fra stående højde som den mest almindelige type af større traumer, og oftest resulterer i skade i hovedet. I 2050 vil 1 ud af 6 personer være over 65 år, og med cirka 30 % af de ældre, der falder hvert år, vil forekomsten af ​​hovedskader stige. Samtidig er der en høj forekomst af orale antikoagulantia (OAC) brug i denne ældre befolkning, drevet af øget forekomst af atrieflimren (AF), den mest almindelige hjerterytmeforstyrrelse, som er relateret til aldring. Det øger risikoen for slagtilfælde 5 gange og bør overvejes til behandling med orale antikoagulantia OACs afhængigt af risikofaktorvurdering ved CHA2DS2-VASc-score. OAC-ordination til sådanne patienter er mere end fordoblet i Det Forenede Kongerige (UK) siden 20008, og mellem 20-35 % af ældre patienter indlagt med hovedskade, der forårsager intrakraniel blødning (tICrH), tager en OAC på skadetidspunktet. Standardbehandling dikterer, at OAC'er skal stoppes i de fleste tilfælde for at reducere risikoen for progressiv eller ny ICrH. På trods af en lav risiko for ny eller igangværende intrakraniel blødning (ICrH) 48 timer efter skade, er der en tilbageholdenhed fra klinikere til at genstarte OAC'er af frygt for at fremkalde genblødning. Dette skal afvejes mod den øgede risiko for tromboemboli hos patienter, der ikke tager deres OAC, hvilket prædisponerer AF-patienter for øget risiko for slagtilfælde, systemisk tromboemboli og dødelighed af alle årsager. I øjeblikket er der ingen klar konsensus om den optimale praksis med hensyn til tidspunktet for genstart af OACs posttraumatisk intrakraniel blødning (tICrH). OAC-medicin er traditionelt opdelt i vitamin K-antagonister (f.eks. warfarin) og direkte orale antikoagulantia (DOAC'er). DOAC-ordination er steget betydeligt i løbet af det sidste årti. Fordelene inkluderer en øjeblikkelig terapeutisk effekt, fast dosering, færre lægemiddelinteraktioner og ingen overvågning sammenlignet med warfarin. Tidligere metaanalyser og forsøg viser, at DOAC'er er mindst lige så effektive som warfarin til forebyggelse af slagtilfælde hos AF-patienter og har en lavere frekvens af associeret ICrH og dødelighed. DOAC'er (f.eks. Apixaban, dabigatran, edoxaban og rivaroxaban) anbefales af The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) til personer over 65 med AF og en CHA2DS2VASc-score på 2 eller derover og overvejes for mænd med AF og en CHA2DS2VASc-score på 16. For dem, der allerede tager en vitamin K-antagonist (VKA) (f.eks. Warfarin), anbefaler NICE, at muligheden for at skifte til en DOAC bør diskuteres. Denne undersøgelse vil fokusere på patienter, der tager en DOAC eller Vitamin K-antagonist for AF eller venøs tromboemboli (VTE) på tidspunktet for tICrH, som stoppes på grund af risiko for yderligere blødning. Patienterne vil derefter enten blive genstartet på deres DOAC, eller muligheden for at skifte til en DOAC fra deres nuværende vitamin K-antagonist vil blive diskuteret, da disse har en overlegen sikkerhedsprofil (signifikant reduceret risiko for blødende slagtilfælde og intracerebral blødning sammenlignet med warfarin) og afspejler bedste praksis efter tICrH.

Undersøgelser tyder på tegn på tidlig tICrH-udvidelse (inden for 48 timer) på rutinemæssig gentagen billeddannelse forekommer hos 10-37 % af patienterne på OAC, hvilket indikerer behovet for at stoppe OAC. Denne risiko reduceres væsentligt over tid. Et nyligt forsøg, der vurderede patienter med en større blødning på OAC'er, rapporterede genblødningsrater på 4,3 % inden for 30 dage, når man ekskluderer de første 3 dage fra den indledende blødning. Blødningsraten var kun 4,5 % hos dem, der genstartede deres OAC inden for 2 uger, med en nettofordel (hazard ratio 0,384 kombineret trombose, blødning og dødsrate) sammenlignet med dem, der ikke genstartede OAC inden for 2 uger. En anden undersøgelse med fokus på tICrH rapporterede en genindlæggelsesrate på 5 % for genblødning inden for 30 dage hos patienter, der ikke genstartede deres DOAC. Der er mangel på data på højt niveau om forsinkede (>72 timer) blødningsrater efter tICrH og tilbageholdelse af OAC'er resulterer i en forhøjet risiko for trombotiske hændelser såsom slagtilfælde, myokardieinfarkt (MI) og VTE. Et forsøg med 352 patienter, der led en større blødning, mens de var på en DOAC, viste, at trombotiske hændelser stiger fra omkring 4 % efter 1 uge til 10 % efter 4 uger. Efter 3 måneder har patienter, der er genstartet OAC, færre slagtilfælde [Hazard Ratio (HR) 0,85, 95 % konfidensintervaller (CI) 0,43-1,68] og dødsfald [HR 0,5, 95 % CI 0,35-0,72], trods øget blødning [HR 1,62, 95% CI 0,95-2,75] sammenlignet med dem, der ikke har genstartet OAC.