De AVATAR-proef: VACuum toepassen om minder wondinfecties te bereiken (AVATAR)

Het AVATAR-proces: Protocol

VACuum toepassen om wondinfecties te verminderen bij laparoscopische kinderchirurgie

Postoperatieve wondinfecties (POWI's) zijn wereldwijd de meest voorkomende complicatie van chirurgie en een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij chirurgische patiënten. Literatuur heeft aangetoond dat patiënten die een SSI ontwikkelen vijf keer meer kans hebben om binnen 30 dagen opnieuw in het ziekenhuis opgenomen te worden, 60% meer kans hebben op IC-opname en twee keer zoveel kans om te overlijden. SSI's vormen ook een aanzienlijke financiële last voor de gezondheidszorg. Jaarlijks wordt in de VS aan SSI's meer dan 900 miljoen dollar uitgegeven in het ziekenhuis en $ 1,6 miljard in totaal aan gezondheidszorg. Het gemiddelde risico op het ontwikkelen van een POWI door een chirurgische ingreep is 1-4%. Een baanbrekend onderzoek door Horan, et al. in 1992 definieerde SSI's als elke infectie die optreedt binnen 30 dagen na een operatie of tot 1 jaar als een geïmplanteerd apparaat werd gebruikt. Infecties werden verder geclassificeerd als: oppervlakkige incisie, diepe incisie of orgaan/ruimte, met diagnostische criteria bij lichamelijk onderzoek ter ondersteuning van elke categorie. Dit criterium voor SSI-diagnose is sindsdien de standaarddefinitie geworden bij het American Center for Disease Control (CDC) en wereldwijd.

Tabel 1: CDC-definitie van een SSI.

Oppervlakkige incisie SSI:

• Infectie die optreedt binnen 30 dagen na een operatie EN
• Betreft alleen de huid of het onderhuidse weefsel van de incisie EN
• Patiënt heeft minimaal 1 van de volgende:
• Purulente drainage van de oppervlakkige incisie
• Organismen geïsoleerd uit een aseptisch verkregen cultuur van vloeistof of weefsel uit de oppervlakkige incisie
• Ten minste een van de volgende tekenen of symptomen: pijn of gevoeligheid; plaatselijke zwelling, roodheid of hitte; oppervlakkige incisie wordt geopend door een chirurg en is cultuurpositief of niet gekweekt. Een cultuurnegatieve bevinding voldoet niet aan dit criterium.
• Diagnose van een oppervlakkige incisie-POWI door een chirurg

Diepe incisie SSI:

• Infectie die optreedt binnen 30 dagen na een operatieve ingreep als er geen implantaat is OF binnen 1 jaar als een implantaat wordt gebruikt EN de infectie lijkt verband te houden met de operatieve ingreep EN
• Betreft diepe zachte weefsels (bijv. fasciale en spierlagen) van de incisie EN
• De patiënt heeft ten minste een van de volgende:
• Purulente drainage uit de diepe incisie maar niet uit de orgaan-/ruimtecomponent van de operatieplaats
• Een diepe incisie gaat spontaan open of wordt opzettelijk geopend door een chirurg en is kweekpositief of niet gekweekt wanneer de patiënt ten minste één van de volgende tekenen of symptomen heeft: koorts > 38 graden Celsius of plaatselijke pijn of gevoeligheid. Een kweeknegatief voldoet niet aan dit criterium.
• Een abces of ander bewijs van infectie waarbij de diepe incisie is betrokken, wordt gevonden bij direct onderzoek, tijdens heroperatie of door histopathologisch of radiologisch onderzoek.
• Diagnose van een diepe incisie SSI door een chirurg

Orgel/Ruimte SSI:

• Infectie treedt op binnen 30 dagen na een operatieve ingreep als er geen implantaat is gebruikt OF binnen 1 jaar als een implantaat is gebruikt EN de infectie verband lijkt te houden met de operatieve ingreep EN
• Infectie omvat elk deel van het lichaam (exclusief de huidincisie, fascia of spierlagen) dat wordt geopend of gemanipuleerd tijdens de operatieve procedure EN
• Patiënt heeft minimaal 1 van de volgende:
• Purulente drainage uit een drain die via een steekwond in het orgaan/ruimte wordt gebracht
• Organismen geïsoleerd uit een aseptisch verkregen kweek van vloeistof of weefsel in het orgaan/de ruimte
• Een abces of ander bewijs van infectie waarbij het orgaan/de ruimte is betrokken dat wordt gevonden bij direct onderzoek, tijdens een heroperatie of bij histopathologisch of radiologisch onderzoek
• Diagnose van een orgaan-/ruimte-infectie door een chirurg

Er is veel onderzoek gedaan naar risicofactoren, preventie en behandeling van POWI's. Risicofactoren kunnen over het algemeen worden onderverdeeld in procedure- en patiëntspecifieke risico's. Horan, et al. gegroepeerde procedures in 4 wondclassificaties: schoon, schoon-besmet, besmet en vuil. Ze ontdekten dat schone operaties een gemiddeld risico van 1% met zich meebrachten, terwijl vuile operaties een risico van> 27% met zich meebrachten. Andere procedurespecifieke risicofactoren die zijn geïdentificeerd, zijn: lengte van de procedure, mate van hemostase, weefseltrauma en gebruik van drains. Patiëntspecifieke risicofactoren zijn: leeftijd, roken, zwaarlijvigheid, diabetes, slechte voeding en aantasting van het immuunsysteem.

Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar POWI's bij volwassenen, zijn er maar heel weinig artikelen over de ontwikkeling van POWI's bij pediatrische patiënten. Bucher, et al. ontdekte dat SSI-voorspellingsmodellen die bij volwassenen worden gebruikt, niet generaliseerbaar zijn voor kindergeneeskunde. Extreme leeftijden, immuun-naïviteit, algemene fysiologie en indicaties en soorten procedures die bij kinderen worden uitgevoerd, verschillen aanzienlijk van die waarmee volwassenen worden geconfronteerd. Uit onderzoek is gebleken dat procedurespecifieke risico's veel zwaarder wegen bij pediatrische populaties dan patiëntspecifieke risico's.

Een aantal interventies was gericht op het verminderen van procedurespecifieke risicofactoren, waaronder: knippen in plaats van scheren, huidpreparatie met chloorhexidine versus jodium, steri-strips versus hechtingen versus weefsellijm voor sluiting en het gebruik van profylactische antibiotica. Er zijn echter maar heel weinig studies die postoperatieve verbanden als een rol spelen bij het verminderen van POWI's. Een recente Cochrane Review over dit onderwerp onthulde dat er momenteel geen bewijs is dat suggereert dat een verband het risico op POWI bij wondgenezing vanuit primaire intentie aanzienlijk vermindert. De Cochrane-review onthulde echter ook dat de 16 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die in de review waren opgenomen over het algemeen van slechte kwaliteit, kleine steekproefomvang en/of hoge bias waren. Cochrane somde de volgende aspecten op als kenmerken van een ideaal verband:

• vermogen om exsudaat te absorberen en vast te houden zonder lekkage
• gebrek aan deeltjesvormige verontreinigingen die door verband in de wond achterblijven
• thermische isolatie
• ondoordringbaarheid voor water en bacteriën
• mogelijkheid om te gebruiken met verschillende soorten huidsluiting (bijv. stijgbeugels, hechtingen)
• vermijding van wondtrauma bij verwijdering
• minimale frequentie van verbandwisselingen
• het geven van pijnstilling
• kosmetiek en comfort
• effect op de vorming van littekenweefsel

In 2011 publiceerden de onderzoekers een pilotstudie waaruit bleek dat een eenvoudig, kosteneffectief vacuümverband het aantal wondinfecties bij laparoscopische appendectomieën bij kinderen met 6% kon verminderen. Dit verband wordt gemaakt door een steriel gaasje van 2 bij 2 inch over de navelstrengpoort te plaatsen en het te bedekken met een bioocclusief verband, zoals een op-site. Vervolgens wordt een 22-gauge naald subcutaan ingebracht om lucht uit het verband te verwijderen, waardoor een vacuümatmosfeer ontstaat. Dit verband voldoet aan alle criteria van de Cochrane-review van voorkeursattributen, is gemakkelijk aan te brengen en niet duur.

Het gebruik van wondbehandelingen met negatieve druk (NPWT) is geen nieuw concept - gespecialiseerde VAC-verbanden zijn echter duur (ongeveer $ 107/dag) en over het algemeen gereserveerd voor complexe, slopende wonden. Aangenomen wordt dat NPWT wondgenezing bevordert door lokaal oedeem te verwijderen, de vasculaire en lymfatische stroom te verbeteren, de bacteriële dichtheid te verminderen en angiogenese en vorming van granulatieweefsel te bevorderen. Er is minimale literatuur beschikbaar over het nut van deze verbandmiddelen bij kinderen. Zes onderzoeken die hebben aangetoond dat NPWT effectief is bij het genezen van complexe wonddehiscentie bij pediatrische patiënten; voor zover de onderzoekers weten, is er echter nog geen onderzoek gedaan naar de rol van NPWT bij de preventie en genezing van niet-complexe wonden bij POWI's, zowel bij kinderen als bij volwassenen.

Het doel van deze studie is juist dit probleem aan te pakken door een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren met voldoende statistische kracht om te bewijzen (of te weerleggen) dat een eenvoudig vacuümverband effectief kan zijn bij het verminderen van het aantal POWI's bij kinderen die een laparoscopische procedure ondergaan.

De primaire uitkomstmaat in deze studie is het aantal postoperatieve wondinfecties ter hoogte van de navelstrengpoort. Een berekening van de steekproefomvang met behulp van de pilotstudiegegevens toonde aan dat de onderzoekers 275 patiënten in elke groep nodig hebben voor de Chi-kwadraat-test om een ​​kans van 80% te hebben op het detecteren van een verschil in wondinfectiepercentage van 6% met een significantieniveau van 5%. Er zullen ongeveer 600 patiënten uit het Kinderziekenhuis moeten worden gerekruteerd om voldoende statistische power te garanderen. Op basis van het jaarlijkse aantal laparoscopische ingrepen in het Kinderziekenhuis (ongeveer 400) verwachten de onderzoekers de inclusie van patiënten binnen een periode van twee jaar te kunnen afronden. Kandidaten worden gescreend op geschiktheid bij het boeken van operatietijd voor een laparoscopische operatie. Deze operaties kunnen electief of opkomend van aard zijn. Patiënten zullen worden gerekruteerd door de dienst kinderchirurgie die voorafgaand aan de operatie de patiënten en hun ouders/verzorgers zal ontmoeten om het doel van het onderzoek en hun rol te bespreken, mochten zij ervoor kiezen om deel te nemen. Er zal schriftelijke informatie worden verstrekt en toestemming zal worden verkregen van de patiënt of diens ouder/voogd door de verpleegkundige in de kliniek of de operatiekamer. Eenmaal ingeschreven, worden de patiënten gerandomiseerd naar een van de twee armen: de ene groep krijgt een eenvoudig vacuümverband op de navelpoort (experimenteel) terwijl de andere groep het standaardverband krijgt zonder vacuüm (controle). Randomisatie vindt plaats nadat de operatie is voltooid en wordt uitgevoerd via een door de computer gegenereerde lijst met getallen in een verhouding van 1:1 met behulp van de online tool Research Randomizer.

Alle patiënten worden klaargemaakt met chloorhexidine en afgedekt met steriele papieren doeken. De navelstrengincisies worden horizontaal gemaakt en de trochar wordt ingebracht met behulp van de Hasson-techniek.

Beide groepen ondergaan fasciale sluiting van de navelstrengwond met een 8-cijferige, 0 vicryl-steek en daaropvolgende navelstrengpoortsluiting met 5-0 biosyn eenvoudige onderbroken subcutane hechtingen. Er wordt een 2x2 steriel gaasje aangebracht met een eenvoudig bio-occlusief verband (bijv. op-site). In de vacuümverbandgroep wordt een 22-gauge naald subcutaan in het verband gebracht en wordt lucht afgezogen met een 10 cc spuit.

Postoperatief zullen de verbanden in beide groepen na 48 uur worden verwijderd, hetzij door de patiënt (of hun ouders) als de patiënt naar huis wordt ontslagen, hetzij door het huispersoneel op de afdeling als het een intramurale patiënt betreft.

Een onafhankelijke verpleegster van de klinische onderzoekseenheid van het Manitoba Institute of Child Health (MICH), die blind is voor de behandelingsgroepen, zal de patiënten 8-10 dagen na de operatie onderzoeken en eventuele postoperatieve wondinfecties diagnosticeren aan de hand van de criteria van de CDC . De financiering voor de MICH-verpleegkundige is al goedgekeurd (zie begroting). Het tijdsbestek voor de follow-up werd gekozen omdat het de kans minimaliseert dat patiënten verloren gaan voor de follow-up, terwijl de kans op detectie van infectie wordt gemaximaliseerd, aangezien de meeste POWI's zichtbaar worden op postoperatieve dag 3-5.

Op basis van de pilotstudie is het onwaarschijnlijk dat het eenvoudige vacuümverband het aantal POWI's zal verhogen, maar naarmate de gegevens worden verzameld, zullen de onderzoekers de resultaten in realtime beoordelen op een verschil in POWI's van meer dan 10% tussen de onderzoeks- en experimentele groepen . Als deze ongelijkheid in beide richtingen bestaat, wordt de werving tijdelijk stopgezet terwijl de resultaten op dat moment worden geanalyseerd op hun statistische significantie. Als de resultaten significant zijn, zullen de onderzoekers overwegen de studie te beëindigen voordat alle 600 patiënten zijn gerekruteerd en dienovereenkomstig van praktijk te veranderen.

Gegevens die uit de proef worden verzameld, worden opgeslagen op een computer die op een veilige locatie op de Health Sciences-campus wordt bewaard. Het dossier wordt 25 jaar bewaard (of wanneer het jongste kind in de studie 25 jaar wordt). Alleen leden van de onderzoeksgroep hebben toegang tot de met een wachtwoord beveiligde server waarop de gegevens worden bewaard. Wanneer patiënten worden geworven, krijgen ze een uniek identificatienummer toegewezen dat los staat van hun PHIN of ziekenhuis-ID. Dit nummer wordt gebruikt om de gegevens te ordenen in plaats van de naam van de patiënt of gezondheidsinformatie. Alleen de geboortedatum, het gewicht, het geslacht, de diagnose, het type en de duur van de procedure, het geschatte bloedverlies, de verblijfsduur en de aan- of afwezigheid van POWI's worden geregistreerd. Aangezien identificerende informatie over de patiënten niet wordt vastgelegd, zullen de onderzoekers niet rechtstreeks contact opnemen met de patiënten met de resultaten van het onderzoek. In plaats daarvan krijgen patiënten een e-mailadres (avatar.clinical.trial@gmail.com waarmee ze contact kunnen opnemen, van waaruit de onderzoekers periodiek updates over het onderzoek zullen sturen.