Próba AVATAR: zastosowanie próżni w celu zmniejszenia liczby infekcji ran (AVATAR)

Proces AVATAR: protokół

Zastosowanie próżni w celu zmniejszenia liczby infekcji ran w laparoskopowej chirurgii dziecięcej

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) są najczęstszym powikłaniem chirurgicznym na całym świecie i jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności pacjentów chirurgicznych. W literaturze wykazano, że pacjenci, u których rozwinie się ZMO, są pięć razy bardziej narażeni na konieczność ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu 30 dni, o 60% częściej wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii i dwukrotnie częściej umierają. SSI stanowią również znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej. Rocznie w Stanach Zjednoczonych SSI stanowią ponad 900 milionów dolarów wydanych w szpitalach i 1,6 miliarda dolarów ogółem na opiekę zdrowotną. Średnie ryzyko rozwoju ZMO po jakimkolwiek zabiegu chirurgicznym wynosi 1-4%. Przełomowe badanie Horana i in. w 1992 roku zdefiniowali ZMO jako każdą infekcję występującą w ciągu 30 dni od operacji lub do 1 roku, jeśli zastosowano wszczepione urządzenie. Infekcje zostały dalej sklasyfikowane jako: powierzchowne nacięcie, głębokie nacięcie lub narząd/przestrzeń, z kryteriami diagnostycznymi na podstawie badania fizykalnego na poparcie każdej kategorii. To kryterium rozpoznania ZMO stało się od tego czasu standardową definicją w Amerykańskim Centrum Kontroli Chorób (CDC) i na całym świecie.

Tabela 1: CDC Definicja SSI.

Powierzchowne nacięcie SSI:

• Zakażenie występujące w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego ORAZ
• Obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną nacięcia ORAZ
• Pacjent ma co najmniej 1 z następujących:
• Ropny wysięk z powierzchownego nacięcia
• Drobnoustroje wyizolowane z aseptycznie pobranej kultury płynu lub tkanki z powierzchownego nacięcia
• Co najmniej jeden z następujących objawów: ból lub tkliwość; miejscowy obrzęk, zaczerwienienie lub ciepło; powierzchowne nacięcie jest otwierane przez chirurga i wynik posiewu jest pozytywny lub brak posiewu. Negatywny wynik hodowli nie spełnia tego kryterium.
• Rozpoznanie powierzchownego nacięcia SSI przez chirurga

Głębokie nacięcie SSI:

• Zakażenie występujące w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego, jeśli nie ma implantu LUB w ciągu 1 roku, jeśli zastosowano implant ORAZ infekcja wydaje się być związana z zabiegiem operacyjnym ORAZ
• Obejmuje głębokie tkanki miękkie (np. warstw powięziowych i mięśniowych) nacięcia ORAZ
• Pacjenci mają co najmniej jedno z poniższych:
• Wyciek ropny z głębokiego nacięcia, ale nie z narządu/komponentu przestrzennego pola operacyjnego
• Głębokie nacięcie samoistnie pęka lub jest celowo otwierane przez chirurga, a posiew jest dodatni lub nie posiew, gdy u pacjenta występuje co najmniej jeden z następujących objawów: gorączka > 38 stopni Celsjusza lub miejscowy ból lub tkliwość. Kultura negatywna nie spełnia tego kryterium.
• Ropień lub inne objawy infekcji obejmujące głębokie nacięcie stwierdza się podczas badania bezpośredniego, podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym.
• Diagnoza głębokiego nacięcia SSI przez chirurga

Organy/przestrzeń SSI:

• Zakażenie występuje w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego, jeśli nie zastosowano implantu LUB w ciągu 1 roku, jeśli zastosowano implant ORAZ infekcja wydaje się być związana z zabiegiem operacyjnym ORAZ
• Zakażenie obejmuje dowolną część ciała (z wyjątkiem nacięcia skóry, powięzi lub warstw mięśni), która jest otwierana lub manipulowana podczas zabiegu operacyjnego ORAZ
• Pacjent ma co najmniej 1 z następujących:
• Ropny wyciek z drenu, który jest wprowadzany przez ranę kłutą do narządu/przestrzeni
• Drobnoustroje wyizolowane z aseptycznie uzyskanej hodowli płynu lub tkanki w narządzie/przestrzeni
• Ropień lub inny dowód zakażenia narządu/przestrzeni wykryty w badaniu bezpośrednim, podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym
• Diagnoza zakażenia narządu/przestrzeni przez chirurga

Podjęto znaczące badania w celu określenia czynników ryzyka, profilaktyki i leczenia ZMO. Czynniki ryzyka można ogólnie podzielić na ryzyka związane z procedurą i specyficzne dla pacjenta. Horan i in. pogrupował procedury w 4 klasyfikacje ran: czysta, czysta-zanieczyszczona, skażona i brudna. Odkryli, że czyste operacje wiązały się ze średnim ryzykiem wynoszącym 1%, podczas gdy brudne operacje niosły ze sobą ryzyko > 27%. Inne zidentyfikowane czynniki ryzyka specyficzne dla zabiegu to: długość zabiegu, stopień hemostazy, uraz tkanki i stosowanie drenów. Specyficzne dla pacjenta czynniki ryzyka obejmują: wiek, palenie tytoniu, otyłość, cukrzycę, złe odżywianie i upośledzenie układu odpornościowego.

Chociaż istnieje wiele badań dotyczących ZMO u dorosłych, bardzo niewiele artykułów dotyczy rozwoju ZMO w populacji pediatrycznej. Buchera i in. stwierdzili, że modeli przewidywania ZMO stosowanych u dorosłych nie można uogólniać na pediatrię. Skrajny wiek, naiwność immunologiczna, ogólna fizjologia oraz wskazania i rodzaje zabiegów wykonywanych u dzieci znacznie różnią się od tych, z jakimi spotykają się dorośli. Badania wykazały, że w populacjach pediatrycznych ryzyko związane z procedurą jest znacznie większe niż ryzyko specyficzne dla pacjenta.

Szereg interwencji miało na celu zmniejszenie czynników ryzyka specyficznych dla zabiegu, w tym: strzyżenie zamiast golenia włosów, chlorheksydyna vs jodowe przygotowanie skóry, steri-paski vs szwy vs klej tkankowy do zamknięcia oraz profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Jednak bardzo niewiele badań dotyczyło opatrunków pooperacyjnych jako czynnika odgrywającego rolę w ograniczaniu występowania ZMO. Niedawny przegląd Cochrane na ten temat ujawnił, że obecnie nie ma dowodów sugerujących, że jakikolwiek opatrunek znacznie zmniejsza ryzyko ZMO w przypadku ran gojących się z pierwotnego zamierzenia. Jednak przegląd Cochrane ujawnił również, że 16 randomizowanych badań kontrolowanych włączonych do przeglądu było generalnie niskiej jakości, małej wielkości próby i / lub wysokiego błędu systematycznego. Cochrane wymienił następujące aspekty jako atrybuty idealnego opatrunku:

• zdolność wchłaniania i zatrzymywania wysięku bez wycieku
• brak zanieczyszczeń cząsteczkowych pozostawionych w ranie przez opatrunek
• izolacja cieplna
• nieprzepuszczalność wody i bakterii
• możliwość stosowania z różnymi rodzajami zamknięcia skórnego (np. strzemiączka, szwy)
• unikanie urazów rany podczas usuwania
• minimalna częstotliwość zmian opatrunków
• zapewnienie ulgi w bólu
• kosmetyka i komfort
• wpływ na powstawanie tkanki bliznowatej

W 2011 roku badacze opublikowali badanie pilotażowe, które wykazało, że prosty, ekonomiczny opatrunek próżniowy może zmniejszyć częstość infekcji ran w laparoskopowych wyrostkach u dzieci o 6%. Opatrunek ten jest tworzony przez umieszczenie sterylnej gazy o wymiarach 2 na 2 cale na miejscu portu pępowinowego i pokrycie go opatrunkiem biookluzyjnym, takim jak miejsce op. Następnie podskórnie wprowadza się igłę o rozmiarze 22, aby usunąć powietrze z opatrunku, tworząc w ten sposób atmosferę próżni. Opatrunek ten spełnia wszystkie kryteria przeglądu Cochrane dotyczące preferowanych właściwości, jest łatwy w stosowaniu i niedrogi.

Zastosowanie podciśnieniowego leczenia ran (NPWT) nie jest nową koncepcją – jednak specjalistyczne opatrunki VAC są kosztowne (około 107 USD dziennie) i generalnie zarezerwowane dla złożonych, wyniszczających ran. Uważa się, że NPWT wspomaga gojenie się ran poprzez usuwanie miejscowego obrzęku, poprawę przepływu naczyniowego i limfatycznego, zmniejszenie gęstości bakterii oraz wspomaganie angiogenezy i tworzenia tkanki ziarninowej. Dostępna jest minimalna literatura dotycząca przydatności tych opatrunków u dzieci. Sześć badań, które wykazały skuteczność NPWT w leczeniu złożonych rozejścia się ran w populacji pediatrycznej; jednak zgodnie z wiedzą badaczy nie przeprowadzono jeszcze żadnego badania oceniającego rolę NPWT w zapobieganiu ZMO i gojeniu nieskomplikowanych ran u dzieci i dorosłych.

Celem tego badania jest rozwiązanie tego właśnie problemu poprzez przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania z wystarczającą mocą statystyczną, aby udowodnić (lub obalić), że prosty opatrunek próżniowy może być skuteczny w zmniejszaniu częstości występowania ZMO u dzieci poddawanych jakimkolwiek zabiegom laparoskopowym.

Podstawową miarą wyniku w tym badaniu jest częstość infekcji rany pooperacyjnej w miejscu portu pępowinowego. Obliczenia wielkości próby z wykorzystaniem danych z badania pilotażowego wykazały, że badacze potrzebowali 275 pacjentów w każdej grupie, aby test chi-kwadrat miał 80% szans na wykrycie różnicy we wskaźniku infekcji ran wynoszącej 6% przy 5% poziomie istotności. Aby zapewnić wystarczającą moc statystyczną, trzeba będzie zatrudnić około 600 pacjentów ze Szpitala Dziecięcego. Na podstawie rocznej liczby zabiegów laparoskopowych w Szpitalu Dziecięcym (około 400) badacze przewidują zakończenie włączenia pacjentów w okresie dwóch lat. Kandydaci zostaną przebadani pod kątem kwalifikowalności po zarezerwowaniu czasu operacyjnego na operację laparoskopową. Operacje te mogą mieć charakter planowy lub nagły. Pacjenci będą rekrutowani przez oddział chirurgii dziecięcej, który spotka się z pacjentami i ich rodzicami/opiekunami przed operacją w celu omówienia celu badania i ich roli, jeśli zdecydują się na udział. Pisemna informacja zostanie przekazana, a zgoda zostanie uzyskana bezpośrednio od pacjenta lub jego rodzica/opiekuna prawnego przez pielęgniarkę w poradni lub na sali operacyjnej. Po włączeniu pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: jedna grupa otrzyma prosty opatrunek próżniowy do portu pępowinowego (eksperymentalna), podczas gdy druga grupa otrzyma standardowy opatrunek bez próżni (kontrola). Randomizacja nastąpi po zakończeniu operacji i zostanie przeprowadzona za pomocą wygenerowanej komputerowo listy liczb w stosunku 1:1 przy użyciu internetowego narzędzia Research Randomizer.

Wszyscy pacjenci zostaną przygotowani chlorheksydyną i ułożeni przy użyciu sterylnych serwet papierowych. Nacięcia pępowinowe zostaną wykonane poziomo, a trochar zostanie wprowadzony techniką Hassona.

Obie grupy zostaną poddane powięziowemu zamknięciu rany pępowinowej ściegiem vicrylowym w kształcie cyfry 8,0, a następnie zamknięciu portu pępowinowego prostymi przerywanymi szwami podskórnymi biosyn 5-0. Nałożona zostanie sterylna gaza 2x2 z prostym biookluzyjnym opatrunkiem (tj. strona przeciwna). W grupie z opatrunkiem próżniowym, igła 22 G zostanie wprowadzona podskórnie w opatrunek i powietrze zostanie odessane za pomocą strzykawki o pojemności 10 cm3.

Po operacji opatrunki w obu grupach zostaną usunięte po 48 godzinach przez pacjentów (lub ich rodziców), jeśli pacjent jest wypisywany do domu, lub przez personel domu na oddziale, jeśli jest on hospitalizowany.

Niezależna pielęgniarka z jednostki badań klinicznych w Manitoba Institute of Child Health (MICH), która nie zna grup terapeutycznych, zbada pacjentów 8-10 dni po operacji i zdiagnozuje wszelkie infekcje miejsca operowanego przy użyciu kryteriów dostarczonych przez CDC . Finansowanie pielęgniarki MICH zostało już zatwierdzone (patrz budżet). Wybrano ramy czasowe obserwacji, ponieważ zminimalizuje to prawdopodobieństwo utraty pacjentów z obserwacji, jednocześnie maksymalizując możliwość wykrycia infekcji, ponieważ większość ZMO jest widoczna w 3-5 dniu po operacji.

Na podstawie badania pilotażowego jest mało prawdopodobne, aby prosty opatrunek próżniowy zwiększył częstość występowania ZMO, jednak w miarę gromadzenia danych badacze będą oceniać wyniki w czasie rzeczywistym pod kątem rozbieżności w zakresie ZMO większej niż 10% między grupą badaną a grupą eksperymentalną . Jeśli taka rozbieżność istnieje w dowolnym kierunku, rekrutacja zostanie tymczasowo wstrzymana, podczas gdy wyniki będą analizowane pod kątem ich istotności statystycznej w tym momencie. Jeśli wyniki będą znaczące, badacze rozważą zakończenie badania przed rekrutacją wszystkich 600 pacjentów i odpowiednią zmianę praktyki.

Dane zebrane podczas badania będą przechowywane na komputerze znajdującym się w bezpiecznym miejscu kampusu nauk o zdrowiu. Akta będą przechowywane przez okres 25 lat (lub gdy najmłodsze dziecko w badaniu skończy 25 lat). Tylko członkowie grupy badawczej będą mieli dostęp do chronionego hasłem serwera, na którym przechowywane są dane. W miarę rekrutacji pacjentów zostanie im przypisany niepowtarzalny numer identyfikacyjny, który jest odrębny od ich numeru PHIN lub identyfikatora szpitala. Ten numer będzie używany do organizowania danych zamiast nazwiska pacjenta lub informacji o jego stanie zdrowia. Zarejestrowana zostanie tylko data urodzenia pacjenta, waga, płeć, diagnoza, rodzaj zabiegu i czas trwania, szacunkowa utrata krwi, długość pobytu oraz obecność lub brak ZMO. Ponieważ informacje identyfikujące pacjentów nie będą rejestrowane, badacze nie będą bezpośrednio kontaktować się z pacjentami w sprawie wyników badania. Zamiast tego pacjenci otrzymają adres e-mail (avatar.clinical.trial@gmail.com z którym mogą się skontaktować, z którego badacze będą okresowo wysyłać aktualizacje dotyczące badania.