La prova AVATAR: applicare VAcuum per ridurre le infezioni delle ferite (AVATAR)

Il processo AVATAR: protocollo

Applicazione del vuoto per ridurre le infezioni della ferita nella chirurgia pediatrica laparoscopica

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) sono la complicanza più comune della chirurgia in tutto il mondo e una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti chirurgici. La letteratura ha dimostrato che i pazienti che sviluppano una SSI hanno una probabilità cinque volte maggiore di richiedere un nuovo ricovero in ospedale entro 30 giorni, il 60% in più di probabilità di richiedere il ricovero in terapia intensiva e il doppio delle probabilità di morire. Le SSI comportano anche un notevole onere finanziario per il sistema sanitario. Ogni anno negli Stati Uniti, le SSI rappresentano oltre 900 milioni di dollari spesi in ospedale e complessivamente 1,6 miliardi di dollari in assistenza sanitaria. Il rischio medio di sviluppare una SSI da qualsiasi procedura chirurgica è dell'1-4%. Uno studio fondamentale di Horan, et al. nel 1992 ha definito le SSI come qualsiasi infezione che si verifica entro 30 giorni da un'operazione o fino a 1 anno se è stato utilizzato un dispositivo impiantato. Le infezioni sono state ulteriormente classificate come: incisionale superficiale, incisionale profonda o organo/spazio, con criteri diagnostici sull'esame fisico per supportare ciascuna categoria. Da allora questo criterio per la diagnosi di SSI è diventato la definizione standard presso l'American Center for Disease Control (CDC) e in tutto il mondo.

Tabella 1: Definizione CDC di SSI.

SSI incisionale superficiale:

• Infezione che si verifica entro 30 giorni da una procedura operativa E
• Coinvolge solo la pelle o il tessuto sottocutaneo dell'incisione E
• Il paziente ha almeno 1 dei seguenti:
• Drenaggio purulento dall'incisione superficiale
• Microrganismi isolati da una coltura di fluido o tessuto ottenuta asetticamente dall'incisione superficiale
• Almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dolore o dolorabilità; gonfiore, arrossamento o calore localizzati; l'incisione superficiale viene aperta da un chirurgo ed è coltura positiva o non coltura. Un reperto colturale negativo non soddisfa questo criterio.
• Diagnosi di una SSI incisionale superficiale da parte di un chirurgo

SSI incisionale profonda:

• Infezione che si verifica entro 30 giorni da una procedura operativa in assenza di impianto OPPURE entro 1 anno in caso di utilizzo di un impianto E l'infezione sembra essere correlata alla procedura operativa E
• Interessa i tessuti molli profondi (es. strati fasciali e muscolari) dell'incisione AND
• Il paziente presenta almeno uno dei seguenti:
• Drenaggio purulento dall'incisione profonda ma non dalla componente organo/spazio del sito chirurgico
• Un'incisione profonda deisce spontaneamente o viene deliberatamente aperta da un chirurgo ed è coltura positiva o non colta quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre > 38 gradi Celsius o dolore o dolorabilità localizzati. Una coltura negativa non soddisfa questo criterio.
• Un ascesso o altra evidenza di infezione che coinvolga l'incisione profonda si riscontra all'esame diretto, durante il reintervento o mediante esame istopatologico o radiologico.
• Diagnosi di una SSI incisionale profonda da parte di un chirurgo

Organo/Spazio SSI:

• L'infezione si verifica entro 30 giorni da una procedura operativa se non è stato utilizzato alcun impianto OPPURE entro 1 anno se è stato utilizzato un impianto E l'infezione sembra essere correlata alla procedura operativa E
• L'infezione coinvolge qualsiasi parte del corpo (esclusa l'incisione cutanea, la fascia o gli strati muscolari) che viene aperta o manipolata durante la procedura operatoria E
• Il paziente ha almeno 1 dei seguenti:
• Drenaggio purulento da un drenaggio che viene inserito attraverso una coltellata nell'organo/spazio
• Microrganismi isolati da una coltura di fluido o tessuto ottenuta in modo asettico nell'organo/spazio
• Un ascesso o altra evidenza di infezione che coinvolge l'organo/lo spazio che si riscontra all'esame diretto, durante il reintervento o mediante esame istopatologico o radiologico
• Diagnosi di un'infezione di un organo/spazio da parte di un chirurgo

Sono state intraprese ricerche significative per determinare i fattori di rischio, la prevenzione e il trattamento delle SSI. I fattori di rischio possono generalmente essere suddivisi in rischi specifici della procedura e del paziente. Horan, et al. procedure raggruppate in 4 classificazioni delle ferite: pulite, pulite-contaminate, contaminate e sporche. Hanno scoperto che le operazioni pulite comportavano un rischio medio dell'1%, mentre le operazioni sporche comportavano un rischio > 27%. Altri fattori di rischio specifici della procedura che sono stati identificati includono: durata della procedura, grado di emostasi, trauma tissutale e uso di drenaggi. I fattori di rischio specifici del paziente includono: età, fumo, obesità, diabete, cattiva alimentazione e compromissione del sistema immunitario.

Sebbene esista un ampio corpus di ricerche sulle SSI negli adulti, pochissimi articoli hanno affrontato lo sviluppo delle SSI nella popolazione pediatrica. Bucher, et al. scoperto che i modelli di previsione SSI utilizzati negli adulti non sono generalizzabili alla pediatria. Gli estremi di età, l'ingenuità immunitaria, la fisiologia generale e le indicazioni e i tipi di procedure intraprese sui bambini sono significativamente diversi da quelli affrontati dagli adulti. La ricerca ha rilevato che i rischi specifici della procedura sono molto più ponderati nelle popolazioni pediatriche rispetto ai rischi specifici del paziente.

Numerosi interventi hanno mirato a ridurre i fattori di rischio specifici della procedura, tra cui: taglio dei capelli piuttosto che rasatura, preparazione della pelle con clorexidina rispetto a iodio, strisce sterili rispetto a suture rispetto a colla tissutale per la chiusura e l'uso di antibiotici profilattici. Tuttavia, pochissimi studi hanno considerato le medicazioni post-operatorie come un fattore determinante nella riduzione delle SSI. Una recente Cochrane Review su questo argomento ha rivelato che attualmente non ci sono prove che suggeriscano che qualsiasi medicazione riduca significativamente il rischio di SSI nelle ferite che guariscono per prima intenzione. Tuttavia, la revisione Cochrane ha anche rivelato che i 16 studi controllati randomizzati inclusi nella revisione erano generalmente di scarsa qualità, campioni di piccole dimensioni e/o bias elevati. Cochrane ha elencato i seguenti aspetti come attributi di una medicazione ideale:

• capacità di assorbire e contenere l'essudato senza perdite
• mancanza di particolato contaminante lasciato nella ferita dalla medicazione
• isolamento termico
• impermeabilità all'acqua e ai batteri
• possibilità di utilizzo con diversi tipi di sutura cutanea (es. staffe, punti di sutura)
• evitare il trauma della ferita durante la rimozione
• frequenza minima dei cambi di medicazione
• fornitura di sollievo dal dolore
• cosmesi e comfort
• effetto sulla formazione di tessuto cicatriziale

Nel 2011, i ricercatori hanno pubblicato uno studio pilota che ha dimostrato che una medicazione sottovuoto semplice ed economica potrebbe ridurre del 6% i tassi di infezione della ferita nelle appendicectomie laparoscopiche pediatriche. Questa medicazione viene modellata posizionando una garza sterile da 2 pollici per 2 sul sito del porto ombelicale e coprendola con una medicazione bioocclusiva, come un sito operatorio. Un ago calibro 22 viene quindi inserito per via sottocutanea per rimuovere l'aria dalla medicazione, creando così un'atmosfera sottovuoto. Questa medicazione soddisfa tutti i criteri della revisione Cochrane degli attributi preferiti, è facile da applicare e poco costosa.

L'uso di trattamenti delle ferite a pressione negativa (NPWT) non è un concetto nuovo, tuttavia, le medicazioni VAC specializzate sono costose (a circa $ 107 al giorno) e generalmente riservate a ferite complesse e debilitanti. Si pensa che la NPWT promuova la guarigione delle ferite rimuovendo l'edema locale, migliorando il flusso vascolare e linfatico, diminuendo la densità batterica e promuovendo l'angiogenesi e la formazione del tessuto di granulazione. È disponibile una letteratura minima sull'utilità di queste medicazioni nei bambini. Sei studi che hanno dimostrato l'efficacia della NPWT nella guarigione della deiscenza di ferite complesse nella popolazione pediatrica; tuttavia, a conoscenza dei ricercatori, nessuno studio è stato ancora intrapreso per esaminare il ruolo della NPWT nella prevenzione delle SSI e nella guarigione delle ferite non complesse in pediatria o adulti.

Lo scopo di questo studio è affrontare proprio questo problema intraprendendo uno studio controllato randomizzato con sufficiente potere statistico per dimostrare (o smentire) che una semplice medicazione sottovuoto può essere efficace nel ridurre il tasso di SSI nei bambini sottoposti a qualsiasi procedura laparoscopica.

L'esito primario in questo studio è il tasso di infezione della ferita postoperatoria nel sito del porto ombelicale. Un calcolo della dimensione del campione utilizzando i dati dello studio pilota ha dimostrato che i ricercatori hanno bisogno di 275 pazienti in ciascun gruppo per il test Chi-quadrato per avere una probabilità dell'80% di rilevare una differenza nel tasso di infezione della ferita del 6% con un livello di significatività del 5%. Circa 600 pazienti dovranno essere reclutati dall'ospedale pediatrico per garantire un potere statistico sufficiente. Sulla base del numero annuale di procedure laparoscopiche nell'ospedale pediatrico (circa 400), i ricercatori prevedono di completare l'inclusione dei pazienti entro un periodo di due anni. I candidati saranno sottoposti a screening per l'idoneità al momento della prenotazione dell'orario operativo per un intervento di chirurgia laparoscopica. Questi interventi chirurgici possono essere di natura elettiva o emergente. I pazienti saranno reclutati dal servizio di chirurgia pediatrica che incontrerà i pazienti e i loro genitori/tutori prima dell'operazione per discutere lo scopo della sperimentazione e il loro ruolo, qualora decidano di partecipare. Verranno fornite informazioni scritte e il consenso sarà ottenuto direttamente dal paziente o dal suo genitore/tutore dall'infermiere in clinica o in sala operatoria. Una volta arruolati, i pazienti verranno randomizzati a uno dei due bracci: un gruppo riceverà una semplice medicazione sottovuoto alla loro porta ombelicale (sperimentale) mentre l'altro gruppo riceverà la medicazione standard senza vuoto (controllo). La randomizzazione avverrà dopo che l'operazione è stata completata e sarà effettuata tramite un elenco di numeri generato dal computer in un rapporto 1:1 utilizzando lo strumento online Research Randomizer.

Tutti i pazienti saranno preparati con clorexidina e coperti con teli di carta sterili. Le incisioni ombelicali saranno eseguite in modo orizzontale e il trocar verrà introdotto utilizzando la tecnica Hasson.

Entrambi i gruppi saranno sottoposti a chiusura fasciale della ferita ombelicale con un punto Vicryl a figura di 8,0 e successiva chiusura della porta ombelicale con suture sottocutanee semplici interrotte 5-0 Biosyn. Verrà applicata una garza sterile 2x2 con una semplice medicazione bio-occlusiva (es. op-sito). Nel gruppo di medicazione sottovuoto, un ago calibro 22 verrà introdotto per via sottocutanea nella medicazione e l'aria verrà aspirata utilizzando una siringa da 10 cc.

Dopo l'intervento, le medicazioni in entrambi i gruppi verranno rimosse dopo 48 ore, dai pazienti (o dai loro genitori) se il paziente viene dimesso a casa o dal personale domiciliare del reparto se sono ricoverati.

Un infermiere indipendente dell'unità di ricerca clinica presso il Manitoba Institute of Child Health (MICH), che non vede i gruppi di trattamento, esaminerà i pazienti 8-10 giorni dopo l'intervento e diagnosticherà eventuali infezioni del sito chirurgico utilizzando i criteri forniti dal CDC . Il finanziamento per l'infermiere MICH è già stato approvato (vedi budget). Il periodo di tempo per il follow-up è stato scelto perché ridurrà al minimo la probabilità che i pazienti vengano persi al follow-up, massimizzando al contempo l'opportunità di rilevare l'infezione, poiché la maggior parte delle SSI è evidente entro il giorno 3-5 postoperatorio.

Sulla base dello studio pilota, è improbabile che la semplice medicazione sottovuoto aumenti i tassi di SSI, tuttavia man mano che i dati vengono accumulati, i ricercatori valuteranno i risultati in tempo reale per una disparità di SSI superiore al 10% tra lo studio e i gruppi sperimentali . Se questa disparità esiste, in entrambe le direzioni, il reclutamento verrà temporaneamente sospeso mentre i risultati vengono analizzati per la loro significatività statistica a quel punto. Se i risultati sono significativi, gli investigatori prenderanno in considerazione la possibilità di interrompere lo studio prima che tutti i 600 pazienti vengano reclutati e di modificare la pratica di conseguenza.

I dati raccolti dalla sperimentazione verranno archiviati su un computer custodito in un luogo sicuro nel campus di Scienze della salute. Il fascicolo sarà conservato per un periodo di 25 anni (o quando il figlio più piccolo nello studio compie 25 anni). Solo i membri del gruppo di ricerca avranno accesso al server protetto da password dove sono conservati i dati. Man mano che i pazienti vengono reclutati, verrà assegnato loro un numero di identificazione univoco separato dal loro PHIN o dall'ID ospedaliero. Questo numero verrà utilizzato per organizzare i dati al posto del nome del paziente o delle informazioni sanitarie. Verranno registrati solo la data di nascita, il peso, il sesso, la diagnosi, il tipo e la durata della procedura, la perdita ematica stimata, la durata della degenza e la presenza o l'assenza di SSI. Poiché le informazioni identificative sui pazienti non verranno registrate, gli investigatori non contatteranno direttamente i pazienti con i risultati della sperimentazione. Invece, ai pazienti verrà fornito un indirizzo e-mail (avatar.clinical.trial@gmail.com che possono contattare, da cui gli inquirenti invieranno periodicamente aggiornamenti sul processo.