AVATAR-försöket: Applicera vakuum för att uppnå minskade sårinfektioner (AVATAR)

AVATAR Trial: Protocol

Applicera vakuum för att uppnå minskade sårinfektioner vid laparoskopisk pediatrisk kirurgi

Surgical Site Infections (SSI) är den vanligaste komplikationen vid kirurgi över hela världen och en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet hos kirurgiska patienter. Litteratur har visat att patienter som utvecklar en SSI löper fem gånger större sannolikhet att behöva återinläggas på sjukhus inom 30 dagar, 60 % mer sannolikt att behöva läggas in på intensivvårdsavdelning och dubbelt så stor risk att dö. SSI har också en betydande ekonomisk börda för sjukvården. Årligen i USA står SSI för över 900 miljoner dollar som spenderas på sjukhus och totalt 1,6 miljarder dollar inom hälso- och sjukvård. Den genomsnittliga risken för att utveckla en SSI från ett kirurgiskt ingrepp är 1-4%. En landmärkestudie av Horan, et al. 1992 definierade SSI som varje infektion som inträffade inom 30 dagar efter en operation eller upp till 1 år om en implanterad enhet användes. Infektioner klassificerades vidare som: ytlig incision, djup incision eller organ/utrymme, med diagnostiska kriterier på fysisk undersökning för att stödja varje kategori. Detta kriterium för SSI-diagnos har sedan dess blivit standarddefinitionen vid American Center for Disease Control (CDC) och över hela världen.

Tabell 1: CDC Definition av en SSI.

Ytlig insnitts-SSI:

• Infektion inträffar inom 30 dagar efter ett operativt ingrepp OCH
• Involverar endast hud eller subkutan vävnad i snittet OCH
• Patienten har minst 1 av följande:
• Purulent dränering från det ytliga snittet
• Organismer isolerade från en aseptiskt erhållen kultur av vätska eller vävnad från det ytliga snittet
• Minst ett av följande tecken eller symtom: smärta eller ömhet; lokal svullnad, rodnad eller värme; ytligt snitt öppnas av en kirurg och är odlingspositivt eller inte odlat. Ett kulturnegativt fynd uppfyller inte detta kriterium.
• Diagnos av en ytlig incisions-SSI av en kirurg

Deep Incisional SSI:

• Infektion inträffar inom 30 dagar efter ett operativt ingrepp om inget implantat ELLER inom 1 år om ett implantat används OCH infektionen verkar vara relaterad till det operativa ingreppet OCH
• Involverar djupa mjukdelar (t. fascia och muskellager) av snittet OCH
• Patienter har minst ett av följande:
• Purulent dränering från det djupa snittet men inte från organ/utrymmeskomponenten på operationsstället
• Ett djupt snitt lossnar spontant eller öppnas avsiktligt av en kirurg och är odlingspositivt eller inte odlat när patienten har minst ett av följande tecken eller symtom: feber > 38 grader Celsius eller lokal smärta eller ömhet. En kulturnegativ uppfyller inte detta kriterium.
• En abscess eller andra tecken på infektion som involverar det djupa snittet hittas vid direkt undersökning, under reoperation eller genom histopatologisk eller radiologisk undersökning.
• Diagnos av en djup incision SSI av en kirurg

Orgel/rymd SSI:

• Infektion inträffar inom 30 dagar efter ett operativt ingrepp om inget implantat användes ELLER inom 1 år om ett implantat användes OCH infektionen verkar vara relaterad till det operativa ingreppet OCH
• Infektion involverar vilken del av kroppen som helst (exklusive hudsnitt, fascia eller muskelskikt) som öppnas eller manipuleras under operationen OCH
• Patienten har minst 1 av följande:
• Purulent dränering från ett avlopp som placeras genom ett sticksår ​​in i organet/utrymmet
• Organismer isolerade från en aseptiskt erhållen kultur av vätska eller vävnad i organet/utrymmet
• En böld eller andra tecken på infektion som involverar organet/utrymmet som hittas vid direkt undersökning, under reoperation eller genom histopatologisk eller röntgenundersökning
• Diagnos av en organ/rymdinfektion av en kirurg

Betydande forskning har genomförts för att fastställa riskfaktorer, förebyggande och behandling av SSI. Riskfaktorer kan generellt delas in i procedur- och patientspecifika risker. Horan et al. grupperade procedurer i 4 sårklassificeringar: rena, rena, kontaminerade och smutsiga. De fann att rena operationer innebar en genomsnittlig risk på 1 % medan smutsiga operationer medförde en risk > 27 %. Andra procedurspecifika riskfaktorer som har identifierats inkluderar: procedurens längd, grad av hemostas, vävnadstrauma och användning av dränering. Patientspecifika riskfaktorer inkluderar: ålder, rökning, fetma, diabetes, dålig kost och nedsatt immunförsvar.

Även om det finns en stor mängd forskning om SSI hos vuxna, har mycket få artiklar tagit upp utvecklingen av SSI hos den pediatriska befolkningen. Bucher et al. fann att SSI-prediktionsmodeller som används hos vuxna inte är generaliserbara till pediatrik. Extrema ålder, immunnaivitet, allmän fysiologi och indikationer och typer av procedurer som utförs på barn skiljer sig väsentligt från dem som vuxna möter. Forskning har funnit att procedurspecifika risker är mycket tyngre i pediatriska populationer än patientspecifika risker.

Ett antal interventioner har syftat till att minska procedurspecifika riskfaktorer, inklusive: klippning snarare än rakning av hår, klorhexidin vs jod hudpreparat, steristrips vs suturer vs vävnadslim för stängning och användning av profylaktiska antibiotika. Men väldigt få studier har tittat på postoperativa förband som en rollspelare för att minska SSI. En nyligen genomförd Cochrane Review om detta ämne avslöjade att det för närvarande inte finns några bevis som tyder på att något förband avsevärt minskar risken för SSI i sårläkning från primär avsikt. Cochrane-granskningen avslöjade dock också att de 16 randomiserade kontrollerade studierna som ingick i granskningen i allmänhet var av dålig kvalitet, liten urvalsstorlek och/eller hög partiskhet. Cochrane listade följande aspekter som attribut för ett idealiskt förband:

• förmåga att absorbera och innehålla exsudat utan läckage
• brist på partikelformiga föroreningar som lämnas i såret av förbandet
• värmeisolering
• ogenomtränglighet för vatten och bakterier
• förmåga att använda med olika typer av hudförslutning (dvs. stapes, suturer)
• undvikande av sårtrauma vid avlägsnande
• minimal frekvens av förbandsbyten
• tillhandahållande av smärtlindring
• kosmesis och komfort
• effekt på bildandet av ärrvävnad

Under 2011 publicerade utredarna en pilotstudie som visade att ett enkelt, kostnadseffektivt vakuumförband kunde minska sårinfektionsfrekvensen vid pediatriska laparoskopiska blindtarmsoperationer med 6 %. Detta förband framställs genom att placera en steril 2 x 2 tums gasväv över navelsträngsöppningen och täcka den med ett bioocklusivt förband, såsom en op-plats. En 22-gauge nål sätts sedan in subkutant för att avlägsna luft från förbandet, vilket skapar en vakuumatmosfär. Denna förband uppfyller alla kriterier från Cochranes granskning av föredragna attribut, är lätt att applicera och billig.

Användningen av sårbehandlingar med negativt tryck (NPWT) är inte ett nytt koncept - men specialiserade VAC-förband är kostsamma (ca 107 USD/dag) och vanligtvis reserverade för komplexa, försvagande sår. NPWT tros främja sårläkning genom att ta bort lokalt ödem, förbättra vaskulärt och lymfatiskt flöde, minska bakteriedensiteten och främja angiogenes och bildning av granulationsvävnad. Lite litteratur finns tillgänglig om användbarheten av dessa förband på barn. Sex studier som har visat att NPWT är effektivt för att läka komplexa såravfall i den pediatriska populationen; Men såvitt forskarna vet har ingen studie ännu genomförts för att titta på NPWT:s roll i SSI-förebyggande och läkning av icke-komplexa sår hos varken pediatrik eller vuxna.

Syftet med denna studie är att ta itu med just denna fråga genom att genomföra en randomiserad kontrollerad studie med tillräcklig statistisk kraft för att bevisa (eller motbevisa) att ett enkelt vakuumförband kan vara effektivt för att minska SSI-frekvensen hos barn som genomgår alla laparoskopiska ingrepp.

Det primära utfallsmåttet i denna studie är graden av postoperativ sårinfektion vid navelportsstället. En provstorleksberäkning med hjälp av pilotstudiedata visade att utredarna behöver 275 patienter i varje grupp för att chi-kvadrattestet ska ha 80 % chans att upptäcka en skillnad i sårinfektionsfrekvens på 6 % med en signifikansnivå på 5 %. Cirka 600 patienter kommer att behöva rekryteras från Barnsjukhuset för att säkerställa tillräcklig statistisk kraft. Baserat på det årliga antalet laparoskopiska ingrepp på barnsjukhuset (cirka 400) räknar utredarna med att slutföra inkluderingen av patienter inom en tvåårsperiod. Kandidater kommer att undersökas för behörighet vid bokning av operationstid för en laparoskopisk operation. Dessa operationer kan vara antingen elektiva eller framväxande till sin natur. Patienterna kommer att rekryteras av den barnkirurgiska tjänsten som kommer att träffa patienterna och deras föräldrar/vårdnadshavare före operationen för att diskutera syftet med prövningen och deras roll, om de väljer att delta. Skriftlig information kommer att tillhandahållas och samtycke kommer att erhållas från patienten direkt eller dennes förälder/vårdnadshavare av sjuksköterskan på kliniken eller operationssalen. När de väl har registrerats kommer patienter att randomiseras till en av två armar: en grupp kommer att få ett enkelt vakuumförband till sin navelport (experimentellt) medan den andra gruppen kommer att få standardförbandet utan vakuum (kontroll). Randomisering kommer att ske efter att operationen har slutförts och kommer att ske via en datorgenererad lista med siffror i förhållandet 1:1 med hjälp av onlineverktyget Research Randomizer.

Alla patienter kommer att förberedas med klorhexidin och draperas med sterila pappersdukar. Navelsnitten kommer att göras på ett horisontellt sätt och trokaren kommer att introduceras med Hasson-tekniken.

Båda grupperna kommer att genomgå fascial stängning av navelsåret med en figur av 8, 0 vikrylsöm och efterföljande navelportstängning med 5-0 biosyn enkla avbrutna subkutana suturer. En 2x2 steril gasväv kommer att appliceras med ett enkelt bio-ocklusivt förband (dvs. på plats). I vakuumförbandsgruppen kommer en 22-gauge nål att införas subkutant i förbandet och luft kommer att sugas ut med en 10 cc spruta.

Postoperativt kommer förbanden i båda grupperna att tas bort efter 48 timmar, antingen av patienterna (eller deras föräldrar) om patienten skrivs ut hem eller huspersonalen på avdelningen om de är slutenvårdspatienter.

En oberoende sjuksköterska från den kliniska forskningsenheten vid Manitoba Institute of Child Health (MICH) som är blind för behandlingsgrupperna kommer att undersöka patienterna 8-10 dagar efter operationen och diagnostisera eventuella infektioner på operationsstället med hjälp av de kriterier som tillhandahålls av CDC . Finansieringen av MICH-sköterskan är redan godkänd (se budget). Tidsramen för uppföljning valdes eftersom den kommer att minimera sannolikheten för att patienter går förlorade för att följa upp samtidigt som möjligheten för upptäckt av infektion maximeras, eftersom majoriteten av SSI är uppenbara vid postoperativ dag 3-5.

Baserat på pilotstudien är det osannolikt att det enkla vakuumförbandet kommer att öka frekvensen av SSI, men när data samlas in kommer utredarna att bedöma resultaten i realtid för en skillnad i SSI som är större än 10 % mellan studien och experimentgrupperna . Om denna skillnad existerar, i endera riktningen, kommer rekryteringen tillfälligt att hållas medan resultaten analyseras för deras statistiska signifikans vid den tidpunkten. Om resultaten är signifikanta kommer utredarna att överväga att avsluta studien innan alla 600 patienter rekryteras och ändra praxis därefter.

Data som samlas in från försöket kommer att lagras på en dator som förvaras på en säker plats på Health Sciences campus. Akten kommer att sparas i 25 år (eller när det yngsta barnet i studien fyller 25 år). Endast medlemmar i forskargruppen kommer att ha tillgång till den lösenordsskyddade servern där uppgifterna förvaras. När patienterna rekryteras kommer de att tilldelas ett unikt identifikationsnummer som är skilt från deras PHIN- eller sjukhus-ID. Detta nummer kommer att användas för att organisera data istället för patientens namn eller hälsoinformation. Endast patientens födelsedatum, vikt, kön, diagnos, procedurtyp och varaktighet, beräknad blodförlust, vistelsens längd och närvaro eller frånvaro av SSI kommer att registreras. Eftersom identifierande information om patienterna inte kommer att registreras kommer utredarna inte att kontakta patienterna direkt med resultaten av prövningen. Istället kommer patienterna att få en e-postadress (avatar.clinical.trial@gmail.com som de kan kontakta, varifrån utredarna med jämna mellanrum kommer att skicka ut uppdateringar om rättegången.