Die AVATAR-Studie: Anwendung von Vakuum zur Reduzierung von Wundinfektionen (AVATAR)

Die AVATAR-Studie: Protokoll

Anwendung von Vakuum zur Reduzierung von Wundinfektionen in der laparoskopischen Kinderchirurgie

Surgical Site Infections (SSIs) sind weltweit die häufigste Komplikation bei Operationen und eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei chirurgischen Patienten. Die Literatur hat gezeigt, dass Patienten, die eine SSI entwickeln, mit fünfmal höherer Wahrscheinlichkeit innerhalb von 30 Tagen erneut ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, mit 60 % höherer Wahrscheinlichkeit auf die Intensivstation müssen und mit doppelt so hoher Wahrscheinlichkeit sterben. SSIs bedeuten auch eine erhebliche finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem. Jährlich werden in den USA über 900 Millionen Dollar für SSIs im Krankenhaus und insgesamt 1,6 Milliarden Dollar im Gesundheitswesen ausgegeben. Das durchschnittliche Risiko, bei jedem chirurgischen Eingriff eine SSI zu entwickeln, beträgt 1-4 %. Eine wegweisende Studie von Horan et al. definierte 1992 SSIs als jede Infektion, die innerhalb von 30 Tagen nach einer Operation oder bis zu einem Jahr auftritt, wenn ein implantiertes Gerät verwendet wurde. Infektionen wurden weiter klassifiziert als: oberflächliche Inzision, tiefe Inzision oder Organ/Raum, mit diagnostischen Kriterien zur körperlichen Untersuchung zur Unterstützung jeder Kategorie. Dieses Kriterium für die SSI-Diagnose ist seitdem zur Standarddefinition beim American Center for Disease Control (CDC) und weltweit geworden.

Tabelle 1: CDC-Definition eines SSI.

Oberflächliche Inzisions-SSI:

• Infektion innerhalb von 30 Tagen nach einem operativen Eingriff UND
• Betrifft nur Haut oder subkutanes Gewebe der Inzision UND
• Der Patient hat mindestens 1 der folgenden:
• Eitrige Drainage aus der oberflächlichen Inzision
• Organismen, die aus einer aseptisch gewonnenen Flüssigkeits- oder Gewebekultur aus der oberflächlichen Inzision isoliert wurden
• Mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome: Schmerz oder Empfindlichkeit; lokalisierte Schwellung, Rötung oder Hitze; Die oberflächliche Inzision wird von einem Chirurgen eröffnet und ist kulturpositiv oder nicht kultiviert. Ein kulturnegativer Befund erfüllt dieses Kriterium nicht.
• Diagnose einer oberflächlichen inzisionalen SSI durch einen Chirurgen

Tiefe Inzisions-SSI:

• Infektion, die innerhalb von 30 Tagen nach einem operativen Eingriff auftritt, wenn kein Implantat verwendet wird ODER innerhalb von 1 Jahr, wenn ein Implantat verwendet wird UND die Infektion mit dem operativen Eingriff in Zusammenhang zu stehen scheint UND
• Betrifft tiefe Weichteile (z. Faszien- und Muskelschichten) des Einschnitts UND
• Der Patient hat mindestens eine der folgenden Eigenschaften:
• Eitrige Drainage aus der tiefen Inzision, aber nicht aus der Organ-/Raumkomponente der Operationsstelle
• Eine tiefe Inzision dehisziert spontan oder wird von einem Chirurgen absichtlich geöffnet und ist kulturell positiv oder nicht kultiviert, wenn der Patient mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome aufweist: Fieber > 38 Grad Celsius oder lokalisierte Schmerzen oder Empfindlichkeit. Ein Kulturnegativ erfüllt dieses Kriterium nicht.
• Ein Abszess oder andere Anzeichen einer Infektion, die den tiefen Einschnitt betreffen, werden bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder durch histopathologische oder radiologische Untersuchung gefunden.
• Diagnose einer tiefen inzisionalen SSI durch einen Chirurgen

Organ/Weltraum SSI:

• Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach einem operativen Eingriff auf, wenn kein Implantat verwendet wurde ODER innerhalb von 1 Jahr, wenn ein Implantat verwendet wurde UND die Infektion mit dem operativen Eingriff in Zusammenhang zu stehen scheint UND
• Die Infektion betrifft jeden Teil des Körpers (mit Ausnahme des Hautschnitts, der Faszie oder der Muskelschichten), der während des operativen Eingriffs geöffnet oder manipuliert wird UND
• Der Patient hat mindestens 1 der folgenden:
• Eitrige Drainage aus einer Drainage, die durch eine Stichwunde in das Organ/den Raum gelegt wird
• Organismen, die aus einer aseptisch gewonnenen Flüssigkeits- oder Gewebekultur im Organ / Raum isoliert wurden
• Ein Abszess oder ein anderer Hinweis auf eine Infektion des Organs / Raums, der bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder durch histopathologische oder radiologische Untersuchung gefunden wird
• Diagnose einer Organ-/Rauminfektion durch einen Chirurgen

Es wurden umfangreiche Forschungsarbeiten durchgeführt, um Risikofaktoren, Prävention und Behandlung von SSIs zu bestimmen. Risikofaktoren können allgemein in verfahrens- und patientenspezifische Risiken unterteilt werden. Horan et al. Gruppierte Verfahren in 4 Wundklassifikationen: sauber, sauber-kontaminiert, kontaminiert und schmutzig. Sie fanden heraus, dass saubere Operationen ein durchschnittliches Risiko von 1 % trugen, während schmutzige Operationen ein Risiko von > 27 % aufwiesen. Andere eingriffsspezifische Risikofaktoren, die identifiziert wurden, umfassen: Dauer des Eingriffs, Grad der Hämostase, Gewebetrauma und Verwendung von Drainagen. Zu den patientenspezifischen Risikofaktoren gehören: Alter, Rauchen, Fettleibigkeit, Diabetes, schlechte Ernährung und Beeinträchtigung des Immunsystems.

Während es zahlreiche Forschungsarbeiten zu SSIs bei Erwachsenen gibt, haben sich nur sehr wenige Veröffentlichungen mit der Entwicklung von SSIs in der pädiatrischen Population befasst. Bucheret al. fanden heraus, dass SSI-Vorhersagemodelle, die bei Erwachsenen verwendet werden, nicht auf die Pädiatrie verallgemeinerbar sind. Altersextreme, Immunnaivität, allgemeine Physiologie sowie Indikationen und Arten von Verfahren, die bei Kindern durchgeführt werden, unterscheiden sich erheblich von denen, mit denen Erwachsene konfrontiert sind. Untersuchungen haben ergeben, dass verfahrensspezifische Risiken in pädiatrischen Populationen viel stärker gewichtet werden als patientenspezifische Risiken.

Eine Reihe von Interventionen zielten darauf ab, verfahrensspezifische Risikofaktoren zu reduzieren, darunter: Haare schneiden statt rasieren, Hautpräparation mit Chlorhexidin vs. Jod, Steri-Strips vs. Allerdings haben nur sehr wenige Studien postoperative Verbände als eine Rolle bei der Reduzierung von Wundinfektionen betrachtet. Ein kürzlich erschienener Cochrane Review zu diesem Thema ergab, dass es derzeit keine Hinweise darauf gibt, dass irgendein Verband das Risiko von SSI bei ursprünglich heilenden Wunden signifikant reduziert. Der Cochrane-Review ergab jedoch auch, dass die 16 randomisierten kontrollierten Studien, die in den Review eingeschlossen wurden, im Allgemeinen von schlechter Qualität, kleiner Stichprobengröße und/oder hoher Verzerrung waren. Cochrane listete die folgenden Aspekte als Attribute eines idealen Verbands auf:

• Fähigkeit, Exsudat ohne Leckage zu absorbieren und zurückzuhalten
• Fehlen von partikulären Verunreinigungen, die durch den Verband in der Wunde zurückbleiben
• Wärmedämmung
• Undurchlässigkeit für Wasser und Bakterien
• Fähigkeit zur Verwendung mit verschiedenen Arten von Hautverschlüssen (dh. Steigbügel, Nähte)
• Vermeidung eines Wundtraumas bei der Entfernung
• minimale Häufigkeit von Verbandswechseln
• Bereitstellung von Schmerzlinderung
• Kosmetik und Komfort
• Wirkung auf die Bildung von Narbengewebe

Im Jahr 2011 veröffentlichten die Forscher eine Pilotstudie, die zeigte, dass ein einfacher, kostengünstiger Vakuumverband die Wundinfektionsraten bei pädiatrischen laparoskopischen Appendektomien um 6 % reduzieren konnte. Dieser Verband wird hergestellt, indem eine sterile 2 mal 2 Zoll große Gaze über die Stelle des Nabelschnuranschlusses gelegt und mit einem biookklusiven Verband, wie z. B. einer Op-Stelle, bedeckt wird. Eine 22-Gauge-Nadel wird dann subkutan eingeführt, um Luft aus dem Verband zu entfernen und dadurch eine Vakuumatmosphäre zu schaffen. Dieser Verband erfüllt alle Kriterien aus dem Cochrane Review der bevorzugten Eigenschaften, ist einfach anzulegen und kostengünstig.

Die Verwendung von Unterdruck-Wundbehandlungen (NPWT) ist kein neues Konzept – spezielle VAC-Verbände sind jedoch kostspielig (ca. 107 $/Tag) und im Allgemeinen für komplexe, schwächende Wunden reserviert. Es wird angenommen, dass NPWT die Wundheilung fördern, indem sie lokale Ödeme entfernen, den Gefäß- und Lymphfluss verbessern, die Bakteriendichte verringern und die Angiogenese und die Bildung von Granulationsgewebe fördern. Über die Nützlichkeit dieser Verbände bei Kindern ist nur wenige Literatur verfügbar. Sechs Studien, die gezeigt haben, dass NPWT bei der Heilung komplexer Wunddehiszenzen in der pädiatrischen Population wirksam ist; Nach Kenntnis der Forscher wurde jedoch noch keine Studie durchgeführt, um die Rolle der NPWT bei der SSI-Prävention und Heilung von nicht komplexen Wunden bei Kindern oder Erwachsenen zu untersuchen.

Das Ziel dieser Studie ist es, genau dieses Problem anzugehen, indem eine randomisierte kontrollierte Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft durchgeführt wird, um zu beweisen (oder zu widerlegen), dass ein einfacher Vakuumverband die SSI-Rate bei Kindern, die sich einem laparoskopischen Eingriff unterziehen, wirksam reduzieren kann.

Das primäre Ergebnismaß in dieser Studie ist die Rate postoperativer Wundinfektionen an der Stelle des Nabelschnuranschlusses. Eine Berechnung der Stichprobengröße anhand der Daten der Pilotstudie zeigte, dass die Prüfärzte 275 Patienten in jeder Gruppe für den Chi-Quadrat-Test benötigen, um eine 80-prozentige Chance zu haben, einen Unterschied in der Wundinfektionsrate von 6 % bei einem Signifikanzniveau von 5 % zu erkennen. Etwa 600 Patienten müssen aus dem Kinderkrankenhaus rekrutiert werden, um eine ausreichende statistische Aussagekraft zu gewährleisten. Basierend auf der jährlichen Zahl laparoskopischer Eingriffe in der Kinderklinik (ca. 400) rechnen die Forscher mit dem Abschluss der Patientenaufnahme innerhalb von zwei Jahren. Die Kandidaten werden bei der Buchung der Operationszeit für eine laparoskopische Operation auf ihre Eignung geprüft. Diese Operationen können entweder elektiver oder notfallmäßiger Natur sein. Die Patienten werden vom Dienst für Kinderchirurgie rekrutiert, der sich vor der Operation mit den Patienten und ihren Eltern/Erziehungsberechtigten trifft, um den Zweck der Studie und ihre Rolle zu besprechen, falls sie sich für eine Teilnahme entscheiden. Schriftliche Informationen werden bereitgestellt und die Einwilligung wird direkt vom Patienten oder seinen Eltern/Erziehungsberechtigten durch die Krankenschwester in der Klinik oder im Operationssaal eingeholt. Nach der Aufnahme werden die Patienten randomisiert einem von zwei Armen zugeteilt: Eine Gruppe erhält einen einfachen Vakuumverband an ihrem Nabelanschluss (experimentell), während die andere Gruppe den Standardverband ohne Vakuum erhält (Kontrolle). Die Randomisierung erfolgt nach Abschluss der Operation über eine computergenerierte Zahlenliste im Verhältnis 1:1 mit dem Online-Tool Research Randomizer.

Alle Patienten werden mit Chlorhexidin vorbereitet und mit sterilen Papiertüchern abgedeckt. Die Nabelschnitte werden horizontal durchgeführt und der Trokar wird in Hasson-Technik eingeführt.

Beide Gruppen werden einem Faszienverschluss der Nabelwunde mit einem Vicryl-Stich in Form einer 8, 0 und einem anschließenden Verschluss des Nabelports mit 5-0 Biosyn einfachen unterbrochenen subkutanen Nähten unterzogen. Eine 2x2 sterile Gaze wird mit einem einfachen biookklusiven Verband (z. op-site). In der Vakuumverbandgruppe wird eine 22-Gauge-Nadel subkutan in den Verband eingeführt und die Luft wird mit einer 10-ml-Spritze abgesaugt.

Postoperativ werden die Verbände in beiden Gruppen nach 48 Stunden entfernt, entweder durch die Patienten (oder deren Eltern), wenn der Patient nach Hause entlassen wird, oder durch das Hauspersonal auf der Station, wenn es sich um einen stationären Patienten handelt.

Eine unabhängige Krankenschwester der klinischen Forschungseinheit des Manitoba Institute of Child Health (MICH), die gegenüber den Behandlungsgruppen verblindet ist, untersucht die Patienten 8-10 Tage nach der Operation und diagnostiziert alle postoperativen Wundinfektionen anhand der von der CDC bereitgestellten Kriterien . Die Finanzierung der MICH Nurse ist bereits bewilligt (siehe Budget). Der Zeitrahmen für die Nachsorge wurde gewählt, da er die Wahrscheinlichkeit minimiert, dass Patienten für die Nachsorge verloren gehen, und gleichzeitig die Möglichkeit zum Nachweis einer Infektion maximiert, da die Mehrheit der SSIs am 3.-5. postoperativen Tag sichtbar wird.

Basierend auf der Pilotstudie ist es unwahrscheinlich, dass der einfache Vakuumverband die Raten von SSI erhöht, aber sobald die Daten angesammelt sind, werden die Ermittler die Ergebnisse in Echtzeit auf eine Ungleichheit der SSIs von mehr als 10 % zwischen der Studien- und Versuchsgruppe auswerten . Sollte diese Diskrepanz in beide Richtungen bestehen, wird die Rekrutierung vorübergehend ausgesetzt, während die Ergebnisse zu diesem Zeitpunkt auf ihre statistische Signifikanz analysiert werden. Wenn die Ergebnisse signifikant sind, werden die Prüfärzte erwägen, die Studie zu beenden, bevor alle 600 Patienten rekrutiert sind, und die Praxis entsprechend ändern.

Die während der Studie gesammelten Daten werden auf einem Computer gespeichert, der an einem sicheren Ort auf dem Campus der Gesundheitswissenschaften aufbewahrt wird. Die Akte wird für einen Zeitraum von 25 Jahren aufbewahrt (oder wenn das jüngste Kind in der Studie 25 Jahre alt wird). Nur Mitglieder der Forschungsgruppe haben Zugriff auf den passwortgeschützten Server, auf dem die Daten aufbewahrt werden. Bei der Rekrutierung von Patienten wird ihnen eine eindeutige Identifikationsnummer zugewiesen, die von ihrer PHIN oder Krankenhaus-ID getrennt ist. Diese Nummer wird anstelle des Patientennamens oder der Gesundheitsinformationen verwendet, um die Daten zu organisieren. Es werden nur das Geburtsdatum, das Gewicht, das Geschlecht, die Diagnose, die Art und Dauer des Eingriffs, der geschätzte Blutverlust, die Aufenthaltsdauer und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von SSI des Patienten aufgezeichnet. Da keine identifizierenden Informationen über die Patienten aufgezeichnet werden, werden die Prüfärzte die Patienten nicht direkt mit den Ergebnissen der Studie kontaktieren. Stattdessen erhalten die Patienten eine E-Mail-Adresse (avatar.clinical.trial@gmail.com die sie kontaktieren können, von wo aus die Ermittler regelmäßig Updates über den Prozess versenden.