Prospectieve proef: pijnbehandeling na reparatie van pectus excavatum, epiduraal versus PCA (PectusEpiPCA)

Pectus excavatum, de meest voorkomende misvorming van de borstwand, komt voor bij ongeveer één op de 1000 kinderen.1 Operatief herstel van de anterieure thoracale concaafheid is overgegaan op de minimaal invasieve benadering met plaatsing van de substernale staaf door middel van kleine okselincisies (Nuss-procedure en meerdere aanpassingen). Deze procedures werden snel overgenomen door grootschalige centra over de hele wereld, waaronder de onze.2-7 De operatie is zeker sneller en gaat gepaard met minder bloedverlies dan de open operatie, maar in tegenstelling tot de meeste minimaal invasieve versies van een operatie verlaten patiënten het ziekenhuis niet eerder na het plaatsen van de staaf en ervaren ze meer postoperatieve pijn.6,7, 8 Pijn tijdens het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis is het dominante managementprobleem na plaatsing van de staaf. De schaarse literatuur over dit onderwerp heeft gesuggereerd dat een thoracale ruggenprik het meest effectieve middel is om de pijn tijdens de eerste paar dagen na de operatie te verzachten.10-12 Daarom; de meeste centra benaderen alle patiënten die een pectusdeformiteitsherstel ondergaan met een poging tot epidurale plaatsing in de veronderstelling dat dit de meest effectieve strategie voor pijnbeheersing is.3-9, 13 De onderzoeker voerde echter een retrospectieve evaluatie uit om de validiteit van deze veronderstelling te onderzoeken en om te onderzoeken of er een rol is weggelegd voor een prospectieve studie om de optimale postoperatieve pijnbehandeling van deze patiënten te bepalen.14 De onderzoeker ontdekte dat de verblijfsduur korter was bij PCA en dat de pijnscores vergelijkbaar waren. Wat de onderzoeker vond, betwist zeker de veronderstelling dat een ruggenprik de optimale behandeling is voor deze patiënten, en beantwoordde op overtuigende wijze de vraag of er een rol is voor een prospectieve gerandomiseerde studie.

De onderzoeker voerde de prospectieve, gerandomiseerde studie uit bij 110 patiënten.15 De onderzoeker ontdekte dat de pijnscores beter waren met ruggenprik gedurende de eerste 2 dagen en beter met PCA de laatste 2 dagen. Er was geen verschil in de duur van het verblijf, hoewel het de neiging had om PCA te bevoordelen. De epidurale groep had veel langere operatietijden en kosten. De pragmatische interpretatie was dat de onderzoeker gewoon PCA moest gebruiken. De anesthesie-interpretatie is dat de onderzoeker een betere ruggenprik nodig heeft. Daarom heeft de onderzoeker een beter protocol ontwikkeld voor de overgang om te proberen de pijnbeheersing de laatste 2 dagen te verbeteren. Verder herkent de onderzoeker verschillende tekortkomingen in de laatste studie; de onderzoeker includeerde patiënten van zeer hoge leeftijd die geen normaal beloop vertegenwoordigen. Ten tweede hield de onderzoeker patiënten in het ziekenhuis totdat ze stoelgang hadden, wat de zorg in de PCA-groep mogelijk onnodig verlengde. De onderzoeker zal dezelfde steekproefomvang gebruiken als de vorige keer sinds het verschil in verblijfsduur dat de onderzoeker moest detecteren meer dan een dag was, wat klinisch relevant is.