de Pharmacy Intervention Team Hospital-based (PITH) for People Study: Effect on Clinical and Economic Outcomes (PITH)

In zijn rapport "Preventing Medication Error" uit 2006 schatte het Institute of Medicine (IOM) dat er jaarlijks meer dan 1,5 miljoen adverse drug events (ADE's) plaatsvinden in de Verenigde Staten. Gemiddeld maakt elke ziekenhuispatiënt dagelijks minstens één medicatiefout. Medicatiefouten zijn een veelvoorkomende oorzaak van ADE's.

ADE's worden meestal gedefinieerd als 'elk letsel als gevolg van medicatiegebruik, inclusief verzuim'. Dit kan optreden als een onvermijdelijk gevolg van de farmacologische werking (beter bekend als bijwerking of bijwerking (ADR)) of door de manier waarop het geneesmiddel wordt aangebracht (medicatiefout of vermijdbare ADE). ADE's kunnen worden beschouwd als de top van de ijsberg die alle problemen bevat die verband houden met medicamenteuze therapie, ook wel bekend als drugsgerelateerde problemen (DRP's). Dit betekent dat DRP's naast ADE's ook andere medicatiegerelateerde problemen omvatten, zoals bijwerkingen, medicatiefouten, niet-therapietrouw en onvoldoende gebruik van de medicatie door de patiënt. Al deze gebeurtenissen kunnen schade voor de patiënt tot gevolg hebben.

De grote variatie in de prevalentie van ADE's die in de literatuur wordt gevonden, kan worden verklaard door verschillen in studiesetting, onderzoekspopulatie, uitkomst (bijwerkingen, ADE's of beide) en gegevensverzamelingsmethode. Anticiperen op wie een ADE krijgt, wanneer en met welke medicatie moeilijk is. Onderzoek heeft nog geen geldige voorspellers van het evenement geïdentificeerd. Patiëntkenmerken zijn op dit moment geen bruikbare voorspellers van een ADE omdat patiënten die een ADE hebben gehad een niet homogene groep vormen. Hoewel hogere leeftijd, ernst van de ziekte, intensiteit van de behandeling en polyfarmacie in verband zijn gebracht met ADE's, is er geen oorzakelijk verband bekend tussen patiënten die aan ADE's lijden en leeftijd, comorbiditeit of het aantal ontvangen medicijnen.

Rond de tijd van ziekenhuisopname wordt 15 tot 72% van de schadelijke gebeurtenissen toegeschreven aan ADE's en medicatiefouten. ADE's worden in verband gebracht met aanzienlijke morbiditeit, verhoogde mortaliteit en langere opnameduur en andere directe kosten. Bijna 1% (0.946) van de patiënten die overleden tijdens opname op een afdeling interne geneeskunde, was tijdens deze opname in verband gebracht met het gebruik van één of meerdere geneesmiddelen. Verder blijkt uit een recent onderzoek onder 21 Nederlandse ziekenhuizen door Hoonhout et al. onthulde een extra verblijfsduur van 6,2 dagen (95% CI 3.6,8.8) als gevolg van medicatiegerelateerde bijwerkingen. Dit cijfer is vergelijkbaar met dat van de Amerikaanse situatie. Patiënten die leden aan minder ernstige ADE's (zij die een verandering in therapie of een langer verblijf in het ziekenhuis nodig hadden) hadden een gemiddelde verblijfsduur van 13 dagen, en patiënten die geen ADE hadden, hadden een gemiddelde verblijfsduur van 5 dagen.

Dientengevolge omvatten veelvoorkomende redenen voor opname vermijdbare ADE's. Gillespie et al. onderzocht het effect van een afdelingsapotheker op ziekenhuisopnames bij patiënten van 80 jaar en ouder. Na 12 maanden was het risico op medicatiegerelateerde heropnames in de interventiegroep verminderd met 80% OR 0,20 (95% CI 0,10, 0,41). Het totale aantal heropnames (inclusief medicatiegerelateerd) liet echter een zeer evenwichtige uitkomst zien in zowel de interventie- als de controlegroep. Over het algemeen hebben zeer weinig studies een statistisch significante invloed aangetoond van tussenkomst(en) van apothekers op heropname in het ziekenhuis. Factoren die van invloed zijn op (her)opname zijn complex en omvatten in ieder geval medische aandoeningen en leeftijd. De apotheker is zeer effectief gebleken in het verminderen van het aantal DRP's en ADE's, maar slechts weinig studies hebben tot nu toe een effect op het zorggebruik vastgesteld. Een recente Cochrane-review over ontslagplanning onthulde dat een gestructureerd ontslagplan dat is toegesneden op de individuele patiënt, waarschijnlijk leidt tot kleine verkortingen van de ziekenhuisopnameduur en het aantal heropnames voor oudere mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit komt overeen met de resultaten van het onderzoek van het Instituut voor Zorgverbetering: een veelzijdig programma met nauwe coördinatie van de zorg in de postacute periode, vroege follow-up na ontslag, verbeterde patiëntenvoorlichting en zelfmanagementtraining, verminderde de aantal heropnames.

Daarom hebben we een veelzijdig programma ontworpen met een reeks interventies: bij opname, tijdens ziekenhuisverblijf en bij ontslag begeleiding en informatieoverdracht voor andere zorgprofessionals.

De sleutel in dit interventieproces is medicatieverzoening. Medicatie-afstemming wordt beschreven als het "proces van het verkrijgen van een volledige en nauwkeurige lijst van de huidige thuismedicatie van elke patiënt - inclusief naam, dosering, frequentie en toedieningsweg - en het vergelijken van de opname-, overplaatsings- en / of ontslagopdrachten van de arts met die lijst ", met als doel de patiënten de juiste medicatie te geven. De Joint Commission International (JCI), de accrediterende autoriteit van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), heeft medicatie-afstemming verplicht gesteld als sleutel tot het verminderen van medicatiefouten die verband houden met de overgang in zorgomgevingen. In lijn met overzeese regelgeving hanteren de Nederlandse autoriteiten sinds januari 2011 een vergelijkbaar protocol.

Apotheekgestuurde medicatieverzoeningsinterventies worden vaak uitgevoerd door (klinische) apothekers en getrainde technici. De doeltreffendheid van deze interventies wordt beoordeeld in verschillende samenstellingen van teams: enkel technici of enkel apothekers en tussenvormen zowel in ambulante als in ziekenhuissetting. Veel van deze onderzoeken bleken succesvol te zijn wat betreft de significante vermindering van medicatiefouten en de impact op de klinische uitkomst. Andere instellingen, met kleine steekproeven en interventies, met name zonder overdracht van informatie, leken minder goed te presteren, met name wat betreft economische resultaten. Interessant is dat, hoewel de Nederlandse autoriteiten het afstemmen van medicatie verplicht hebben gesteld als een verplicht onderdeel van de gezondheidszorg, er weinig studies zijn uitgevoerd om het effect van deze interventie te meten.

Daarom zijn de effecten van interventies van een apotheekteam in een ziekenhuis op het aantal ongeplande heropnames en ADE's of de frequentie van medicatiegerelateerde schade als gevolg van ADE's gemengd of onbekend. Bovendien is er in geen enkel onderzoek onderzocht in hoeverre bijwerkingen en bijwerkingen bij zowel acuut als electief opgenomen patiënten kunnen worden opgespoord en verminderd door apothekers. Ook zijn er zeer beperkte gegevens over verschillen in prevalentie van ADR's en ADE's tussen studieafdelingen. Het lijkt er dus op dat deze onderwerpen nog moeten worden aangepakt.

Daarom wordt een studie uitgevoerd om de impact van een ziekenhuisapotheekteam op het aantal en de economische impact van ongeplande heropnames vast te stellen. Om de onafhankelijke bijdragen van verschillende factoren aan het primaire eindpunt te bepalen, leeftijd, geslacht, Charlson-comorbiditeitsindex, nierfunctie, ziekenhuislocatie, afdelingstype, opname 6 maanden voor indexopname, kwaliteit van leven (EuroQoL D5), cultuur op de tevredenheid van de afdeling, patiënten en zorgprofessionals en het gebruik van risicovolle geneesmiddelen worden meegenomen in de logistische regressieanalyse. Ook het voorkomen van DRP's en ADE's, met de focus op reductie van de frequentie van ADE's en tijdsbesteding door het apotheekteam met vervolgkosten per voorkomen ADE en DRP ten opzichte van gebruikelijke farmaceutische zorg, wordt berekend. Andere toepassingen van gezondheidszorg, zoals bezoeken aan de spoedeisende hulp, verblijfsduur, huisartsconsulten en drugsgebruik tijdens de periode na ontslag, zullen worden bestudeerd.

De onderzoeksvragen zijn:

• Heeft de introductie van geprotocolleerde medicatieverzoening en ontslagservice door een team van ziekenhuisapotheken invloed op het aantal ongeplande heropnames en ADE's?
• Welke DRP's komen voor en hoe vaak komen DRP's voor? Welke DRP's zijn sterk gecorreleerd met ongeplande heropnames en ADE's?
• Heeft de introductie van geprotocolleerde medicatie-afstemming door een team van ziekenhuisapotheken invloed op de verzekeringskosten veroorzaakt door verkorting van de opnameduur, aantal ongeplande heropnames of heropnames, spoedeisende bezoeken, huisartsbezoeken, directe medicijnkosten binnen 14 dagen, 3 en 6 maanden na indexering? Kunnen we uit deze informatie halen wat de kosten zijn per voorkomen ADE?
• Is de tevredenheid over informatie over medicijnen van geïncludeerde patiënten veranderd ten opzichte van de controlegroep?
• Is de tevredenheid over de introductie van een farmaceutisch team voor medicatiereconciliatie van zorgprofessionals veranderd ten opzichte van controle?
• Welke patiënten of omstandigheden lopen een hoog risico op DRP of ADE's?
• Hoeveel tijd wordt besteed aan patiëntgerichte medicatieafstemming, ontslagbegeleiding, tussentijdse medicatiebeoordeling?

Opzet Er zal een prospectief, voor-na-onderzoek in meerdere centra worden uitgevoerd. Elk van de 4-6 deelnemende centra heeft een vooraf gedefinieerde afdeling geselecteerd, namelijk spoedeisende hulp, interne geneeskunde, neurologie, chirurgie of cardiologie. Per afdelingstype zijn 300 patiënten gepland, zowel voor- als naperiode. Per arm per afdeling zijn dus 150 patiënten opgenomen.

Eerst zullen gedurende een periode van 3 tot 4 maanden basisbeoordelingen worden uitgevoerd in elk ziekenhuis in de deelnemende afdelingen (controlegroep of gebruikelijke zorggroep). Ten tweede wordt de interventie geïmplementeerd op alle betrokken studieafdelingen, na een korte opleiding van ziekenhuisapotheekteams. Ten slotte worden patiënten geïncludeerd tijdens de interventiefase van 3 tot 4 maanden. Beide groepen hebben een follow-up periode van 6 maanden.