the Pharmacy Intervention Team Hospital-based (PITH) for People Study: Effect on Clinical and Economic Outcomes (PITH)

I sin rapport fra 2006 «Preventing Medication Errors» estimerte Institute of Medicine (IOM) at mer enn 1,5 millioner bivirkninger (ADE) forekommer årlig i USA. I gjennomsnitt utsettes hver sykehuspasient for minst én medisineringsfeil hver dag. Medisineringsfeil er en hyppig årsak til ADE.

ADE er vanligvis definert som "enhver skade på grunn av medisinbruk, inkludert utelatelse". Dette kan oppstå som et uunngåelig resultat av den farmakologiske virkningen (bedre kjent som bivirkning eller bivirkning (ADR)) eller av måten stoffet påføres på (medisineringsfeil eller forebyggende ADE). ADE-er kan betraktes som toppen av isfjellet som inneholder alle problemer forbundet med medikamentell behandling også kjent som Drug-Related Problemer (DRP). Dette betyr at i tillegg til ADE-er, inkluderer DRP-er andre medisinrelaterte problemer som ADRs, medisineringsfeil, manglende overholdelse og utilstrekkelig bruk av medisinen av pasienten. Alle disse hendelsene kan føre til skade for pasienten.

Den store variasjonen av prevalens av ADE som finnes i litteraturen kan forklares av forskjeller i studiesetting, studiepopulasjon, utfall (ADR, ADE eller begge deler) og datainnsamlingsmetode. Å forutse hvem som vil lide av en ADE, når og fra hvilken medisin er vanskelig. Forskning har ennå ikke identifisert noen gyldige prediktorer for hendelsen. Pasientkarakteristikker er for tiden ingen nyttige prediktorer for en ADE fordi pasienter som har lidd av ADE er en ikke-homogen gruppe. Selv om høyere alder, alvorlighetsgrad av sykdom, behandlingsintensitet og polyfarmasi har vært assosiert med ADE-er, er det ikke kjent noen årsak-virkningssammenheng mellom pasienter som lider av ADE og alder, komorbiditet eller antall mottatt legemidler.

Rundt tidspunktet for sykehusinnleggelse tilskrives 15 til 72 % av skadelige hendelser til ADE og medisineringsfeil. ADE er assosiert med betydelig sykelighet, økt dødelighet og lengre liggetid på sykehus og andre direkte kostnader. Nær 1 % (0 946) av pasientene som døde under innleggelse på indremedisinsk avdeling, var forbundet med bruk av ett eller flere legemidler under denne innleggelsen. Videre, en fersk undersøkelse blant 21 nederlandske sykehus av Hoonhout et al. avdekket en lengre liggetid på 6,2 dager (95 % KI 3,6,8,8) som et resultat av medisinrelaterte bivirkninger. Dette tallet er sammenlignbart med den amerikanske situasjonen. Pasienter som led av mindre alvorlige ADE (de som krevde en endring i terapi eller et lengre sykehusopphold) hadde et gjennomsnittlig opphold på 13 dager, og pasienter som ikke led av ADE hadde et gjennomsnittlig opphold på 5 dager.

Som et resultat inkluderer vanlige årsaker for opptak unngåelige ADE-er. Gillespie et al. undersøkte effekten av en avdelingsbasert farmasøyt på sykehusinnleggelser blant 80 år gamle pasienter og over. Etter 12 måneder var risikoen for medikamentrelaterte reinnleggelser redusert i intervensjonsgruppen med 80 % OR 0,20 (95 % KI 0,10, 0,41). Det totale antallet reinnleggelser (inkludert medikamentrelatert) viste imidlertid et svært balansert resultat i både intervensjons- og kontrollgruppen. Generelt sett har svært få studier vist en statistisk signifikant effekt av farmasøytintervensjon(er) på reinnleggelse på sykehus. Faktorer som påvirker (re) sykehusinnleggelse er komplekse og omfatter i det minste medisinske tilstander og alder. Farmasøyten har vist seg å være svært effektiv for å redusere antall DRP-er og ADE-er, men bare få studier har vist en effekt på bruk av helsetjenester så langt. En nylig Cochrane-gjennomgang om utskrivningsplanlegging avslørte at en strukturert utskrivningsplan skreddersydd for den enkelte pasient sannsynligvis medfører små reduksjoner i sykehusoppholdstiden og reinnleggelsesrater for eldre personer innlagt på sykehus. Dette er i tråd med resultatene fra Institute for Healthcare Improvement-undersøkelsen: et flerfasettert program som omfatter tett koordinering av omsorgen i den post-akutte perioden, tidlig oppfølging etter utskrivning, forbedret pasientopplæring og selvledelsestrening, reduserte antall rehospitaliseringer.

Derfor utformet vi et mangefasettert program som omfatter en rekke intervensjoner: ved innleggelse, under sykehusopphold og ved utskrivning rådgivning og informasjonsoverføring til annet helsepersonell.

Nøkkelen i denne intervensjonsprosessen er medisinavstemming. Medisinavstemming er beskrevet som "prosessen for å få en fullstendig og nøyaktig liste over hver pasients nåværende hjemmemedisiner - inkludert navn, dosering, frekvens og administreringsvei - og sammenligne legens innleggelses-, overførings- og/eller utskrivningsordrer med den listen ", med mål om å gi pasientene riktige medisiner. Joint Commission International (JCI), akkrediteringsmyndigheten til Verdens helseorganisasjon (WHO) har pålagt medisinavstemming som en nøkkel for å redusere medisinfeil knyttet til overgang i helsevesenet. I tråd med utenlandske forskrifter har nederlandske myndigheter beordret en sammenlignbar protokoll siden januar 2011.

Apotekdrevne medisinavstemmingstiltak praktiseres ofte av (kliniske) farmasøyter og utdannede teknikere. Effektiviteten av disse intervensjonene vurderes i ulike sammensetninger av team: bare teknikere eller bare farmasøyter og mellom disse formene, så vel som i ambulerende og sykehusmiljøer. Mange av disse studiene ble funnet å være vellykkede med hensyn til betydelig reduksjon i medisineringsfeil og innvirkning på klinisk utfall. Andre innstillinger, med små utvalg og intervensjoner spesielt uten overgang av informasjon, så ut til å være mindre blomstrende spesielt med hensyn til økonomiske utfall. Interessant nok, selv om nederlandske myndigheter har pålagt medisinavstemming som en obligatorisk del av helsevesenet, er det utført få studier for å måle effekten av denne intervensjonen.

Derfor er effekten av intervensjoner fra et sykehusbasert apotekteam på antall uplanlagte re-sykehusinnleggelser og ADE-er eller hyppigheten av medisinrelaterte skader som følge av ADE-er blandede eller ukjente. Videre har ingen studier tatt for seg i hvilken grad ADRs og ADEs blant både akutt og elektivt innlagte pasienter kan oppdages og reduseres av farmasøyter. Det finnes også svært begrensede data om forskjeller i prevalens av bivirknings- og bivirkningssykdommer mellom studieavdelinger. Det ser derfor ut til at disse temaene fortsatt må behandles.

Derfor utføres en studie for å fastslå effekten av et sykehusapotekteam på antall og økonomiske konsekvenser av ikke-planlagte re-innleggelser. For å bestemme uavhengige bidrag fra ulike faktorer til det primære endepunktet, alder, kjønn, Charlson komorbiditetsindeks, nyrefunksjon, sykehussted, avdelingstype, innleggelse 6 måneder før indeksinnleggelse, livskvalitet (EuroQoL D5), kultur på avdeling, pasient og helsepersonell tilfredshet og bruk av høyrisikomedisiner vil inngå i den logistiske regresjonsanalysen. Også forekomst av DRP og ADE, med fokus på reduksjon av frekvensen av ADE og tidsbruk av apotekteamet med påfølgende kostnader per forhindret ADE og DRP sammenlignet med vanlig farmasøytisk behandling, vil bli beregnet. Annen bruk av helsetjenester som akuttmottak, oppholdstid, allmennlegekonsultasjoner og legemiddelforbruk i perioden etter utskrivning vil bli studert.

Forskningsspørsmålene er:

• Påvirker innføringen av protokollisert medisinavstemmings- og utskrivningstjeneste av et sykehusapotek antall ikke-planlagte re-innleggelser og ADE?
• Hvilke DRP-er forekommer og hvor ofte forekommer DRP-er? Hvilke DRP-er er sterkt korrelert med uplanlagte reinnleggelser og ADE?
• Påvirker innføringen av protokollisert medisinavstemming av et sykehusapotek-team forsikringskostnader forårsaket av redusert lengde på sykehusopphold, antall ikke-planlagte re-innleggelser eller reinnleggelser, akuttbesøk, allmennlegebesøk, direkte medisinkostnad innen 14 dager, 3 og 6 måneder etter indeksopptak? Kan vi trekke ut fra denne informasjonen hva kostnadene er per forhindret ADE?
• Er tilfredsheten med informasjon om legemidler til inkluderte pasienter endret sammenlignet med kontroll?
• Er tilfredsheten med innføringen av et farmasøytisk team for legemiddelavstemming av helsepersonell endret i forhold til kontroll?
• Hvilke pasienter eller omstendigheter har høy risiko for DRP eller ADE?
• Hvor mye tid bruker man på pasientsentrert medisinavstemming, utskrivningsrådgivning, mellomliggende medisingjennomgang?

Design En multisenter prospektiv før-etter-studie vil bli utført. Hvert av de 4-6 deltakende sentrene har valgt en forhåndsdefinert avdeling, nemlig akuttmottak, indremedisin, nevrologi, kirurgi eller kardiologi. Per avdelingstype planlegges det inkludert 300 pasienter, bestående av både før- og etterperiode. Dermed er 150 pasienter per arm per avdeling inkludert.

Først, over en 3 til 4 måneders periode vil baselinevurderinger på hvert sykehus i de deltakende avdelingene bli utført (kontroll- eller vanlig omsorgsgruppe). For det andre implementeres intervensjonen på alle inkluderte studieavdelinger, etter en kort opplæring av sykehusapotekteam. Til slutt, i løpet av 3 til 4 måneders intervensjonsfase, inkluderes pasienter. Begge gruppene har en oppfølgingstid på 6 måneder.