Pharmacy Intervention Team Hospital-based (PITH) for People Study: Effect on Clinical and Economic Outcomes (PITH)

I sin rapport från 2006 "Preventing Medication Errors" uppskattade Institute of Medicine (IOM) att mer än 1,5 miljoner biverkningar av läkemedel (ADE) inträffar årligen i USA. I genomsnitt utsätts varje sjukhuspatient för minst ett medicineringsfel varje dag. Medicineringsfel är en vanlig orsak till ADE.

ADE definieras vanligtvis som "alla skador på grund av läkemedelsanvändning, inklusive utelämnande". Detta kan inträffa som ett oundvikligt resultat av den farmakologiska verkan (bättre känd som biverkning eller biverkning (ADR)) eller på sättet läkemedlet appliceras (medicineringsfel eller ADE som kan förebyggas). ADE kan betraktas som toppen av isberget som innehåller alla problem som är förknippade med läkemedelsbehandling även kända som Drug-Related Problems (DRP). Detta innebär att förutom ADE inkluderar DRP andra läkemedelsrelaterade problem som biverkningar, läkemedelsfel, bristande efterlevnad och otillräcklig användning av läkemedlet av patienten. Alla dessa händelser kan leda till skada för patienten.

Den stora variationen av prevalens av ADE som finns i litteraturen kan förklaras av skillnader i studiemiljö, studiepopulation, resultat (ADR, ADE eller båda) och datainsamlingsmetod. Att förutse vem som kommer att drabbas av en ADE, när och från vilken medicin är svårt. Forskning har ännu inte identifierat några giltiga prediktorer för händelsen. Patientegenskaper är för närvarande inga användbara prediktorer för en ADE eftersom patienter som har lidit av ADE är en icke homogen grupp. Även om högre ålder, sjukdomens svårighetsgrad, behandlingsintensitet och polyfarmaci har associerats med ADE, är det inte känt att något orsakssamband finns mellan patienter som lider av ADE och ålder, samsjuklighet eller antalet mottagna läkemedel.

Runt sjukhusvistelsen hänförs 15 till 72 % av de skadliga händelserna till ADE och medicineringsfel. ADE är förknippade med betydande sjuklighet, ökad dödlighet och längre vistelsetid på sjukhus och andra direkta kostnader. Närmare 1 % (0 946) av patienterna som dog under inläggning på en internmedicinsk avdelning var förknippade med användning av ett eller flera läkemedel under denna inläggning. Dessutom har en nyligen genomförd undersökning bland 21 holländska sjukhus av Hoonhout et al. visade en längre vistelsetid på 6,2 dagar (95 % KI 3,6,8,8) som ett resultat av läkemedelsrelaterade biverkningar. Denna siffra är jämförbar med den amerikanska situationen. Patienter som led av mindre allvarliga ADE (de som krävde en förändring i terapi eller en längre sjukhusvistelse) hade en genomsnittlig vistelse på 13 dagar, och patienter som inte drabbades av en ADE hade en genomsnittlig vistelse på 5 dagar.

Som ett resultat av detta inkluderar vanliga skäl för antagning att undvika ADE. Gillespie et al. undersökte effekten av en avdelningsbaserad farmaceut på sjukhusinläggningar bland 80-åriga patienter och äldre. Efter 12 månader hade risken för läkemedelsrelaterade återinläggningar reducerats i interventionsgruppen med 80 % ELLER 0,20 (95 % KI 0,10, 0,41). Det totala antalet återinläggningar (inklusive läkemedelsrelaterade) visade dock ett mycket balanserat resultat i både interventions- och kontrollgruppen. Generellt sett har mycket få studier visat en statistisk signifikant effekt av farmaceutinterventioner på återinläggning på sjukhus. Faktorer som påverkar (om)inläggning på sjukhus är komplexa och omfattar åtminstone medicinska tillstånd och ålder. Apotekaren har visat sig vara mycket effektiv för att minska antalet DRP och ADE, men endast ett fåtal studier har visat en effekt på sjukvårdsanvändningen hittills. En nyligen genomförd Cochrane-granskning om utskrivningsplanering avslöjade att en strukturerad utskrivningsplan skräddarsydd för den enskilda patienten sannolikt medför små minskningar av sjukhusvistelsen och återinläggningsfrekvensen för äldre personer som lagts in på sjukhus. Detta är i linje med resultaten av undersökningen Institute for Healthcare Improvement: ett mångfacetterat program som omfattar nära samordning av vården i den postakuta perioden, tidig uppföljning efter utskrivningen, förbättrad patientutbildning och självledningsutbildning, minskade antal återinläggningar.

Av den anledningen utformade vi ett mångfacetterat program som omfattar en serie insatser: vid inläggning, under sjukhusvistelse och vid utskrivning rådgivning och informationsöverföring till annan vårdpersonal.

Nyckeln i denna interventionsprocess är medicinavstämning. Läkemedelsavstämning beskrivs som "processen att erhålla en fullständig och korrekt lista över varje patients aktuella hemmediciner - inklusive namn, dosering, frekvens och administreringsväg - och jämföra läkarens intagnings-, överförings- och/eller utskrivningsbeställningar med den listan ", med målet att ge patienterna korrekta mediciner. Joint Commission International (JCI), ackrediterande myndighet för Världshälsoorganisationen (WHO) har beordrat läkemedelsavstämning som en nyckel för att minska antalet läkemedelsfel relaterade till övergång i hälsovårdsmiljöer. I linje med utländska bestämmelser har nederländska myndigheter beordrat ett jämförbart protokoll sedan januari 2011.

Apoteksdrivna läkemedelsavstämningsinsatser utövas ofta av (kliniska) farmaceuter och utbildade tekniker. Effektiviteten av dessa interventioner bedöms i olika grupper av team: endast tekniker eller bara farmaceuter och däremellan dessa former såväl som i ambulatoriska och sjukhusmiljöer. Många av dessa studier visade sig vara framgångsrika avseende signifikant minskning av medicineringsfel och påverkan på kliniskt resultat. Andra miljöer, med små urval och interventioner särskilt utan övergång av information, verkade vara mindre blomstrande specifikt när det gäller ekonomiska utfall. Intressant nog, även om de nederländska myndigheterna har ålagt läkemedelsavstämning som en obligatorisk del av vården, har få studier utförts för att mäta effekten av denna intervention.

Därför är effekterna av interventioner från ett sjukhusbaserat apoteksteam på antalet oplanerade återinläggningar och ADE eller frekvens av läkemedelsrelaterade skador till följd av ADE blandade eller okända. Dessutom har inga studier behandlat i vilken utsträckning biverkningar och biverkningar bland både akut och elektivt inlagda patienter kan upptäckas och minskas av farmaceuter. Det finns också mycket begränsade data om skillnader i prevalens av biverkningar och biverkningar mellan studieavdelningar. Det verkar alltså som om dessa ämnen fortfarande måste behandlas.

Därför genomförs en studie för att fastställa effekten av ett sjukhusapoteksteam på antalet och ekonomiska konsekvenser av oplanerade återinläggningar. För att fastställa oberoende bidrag av olika faktorer till den primära effektmåttet, ålder, kön, Charlson Comorbiditetsindex, njurfunktion, sjukhusplats, avdelningstyp, inläggning 6 månader före indexinläggning, livskvalitet (EuroQoL D5), kultur på avdelnings-, patient- och vårdpersonals tillfredsställelse och användning av högriskläkemedel kommer att ingå i den logistiska regressionsanalysen. Även förekomst av DRP och ADE, med fokus på minskning av frekvensen av ADE och tidsåtgång av apoteksteamet med efterföljande kostnader per förhindrad ADE och DRP jämfört med vanlig läkemedelsvård, kommer att beräknas. Annan användning av vården som akutmottagningsbesök, vistelsens längd, konsultationer med allmänläkare och läkemedelskonsumtion under perioden efter utskrivning kommer att studeras.

Forskningsfrågorna är:

• Påverkar införandet av protokolliserade läkemedelsavstämnings- och utskrivningstjänster av ett sjukhusapoteksteam antalet oplanerade återinläggningar och ADE?
• Vilka DRP förekommer och hur ofta förekommer DRP? Vilka DRP är starkt korrelerade med oplanerade återinläggningar och ADE?
• Påverkar införandet av protokolliserad läkemedelsavstämning av ett sjukhusapoteksteam försäkringskostnader orsakade av kortare sjukhusvistelse, antal oplanerade återinläggningar eller återinläggningar, akutbesök, allmänläkarebesök, direkt medicinkostnad inom 14 dagar, 3 och 6 månader efter indexupptagning? Kan vi utvinna från denna information vad kostnaderna är per förhindrad ADE?
• Förändras tillfredsställelsen med information om läkemedel hos inkluderade patienter jämfört med kontroll?
• Har tillfredsställelsen med införandet av ett läkemedelsteam för läkemedelsavstämning av vårdpersonal förändrats jämfört med kontroll?
• Vilka patienter eller omständigheter löper hög risk för DRP eller ADE?
• Hur lång tid spenderas på patientcentrerad medicinavstämning, utskrivningsrådgivning, mellanliggande läkemedelsgenomgång?

Design En multicenter prospektiv, före-efter-studie kommer att utföras. Var och en av de 4-6 deltagande centra har valt ut en fördefinierad avdelning, nämligen akutmottagning, internmedicin, neurologi, kirurgi eller kardiologi. Per avdelningstyp planeras att inkluderas 300 patienter, omfattande både före- och efterperiod. Därmed ingår 150 patienter per arm och avdelning.

Först kommer baslinjebedömningar under en 3 till 4 månaders period att utföras på varje sjukhus på de deltagande avdelningarna (kontroll- eller vanlig vårdgrupp). För det andra genomförs interventionen på alla inkluderade studieavdelningar, efter en kort utbildning av sjukhusapoteksteam. Slutligen, under den 3 till 4 månader långa interventionsfasen, inkluderas patienter. Båda grupperna har en uppföljningstid på 6 månader.