Maskerventilatie voor en na neuromusculaire blokkade

Het volgende wordt uitgevoerd volgens de standaard zorgstandaard:

De patiënt wordt in de preoperatieve ruimte opgewacht door de behandelend anesthesioloog die de patiënt interviewt en onderzoekt. Een volledige uitleg van de algemene verdoving inclusief risico's en voordelen zal worden gegeven. Patiënten krijgen premedicatie met 1-2 mg midazolam naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog. Eenmaal in de OK worden standaard monitoren van de American Society of Anesthesiology (ASA) geïnstalleerd. Dit omvat minimaal niet-invasieve bewaking van de bloeddruk door middel van een geautomatiseerde manchet, zuurstofverzadiging via pulsoximetrie, hartslag en ritme door continue elektrocardiografische tracering met 3 afleidingen, lichaamstemperatuur, uitgeademde kooldioxideconcentratie en diepte van neuromusculaire blokkade wanneer paralytische medicijnen worden gebruikt. Indien de behandelend anesthesioloog dit nodig acht, kan per geval aanvullende controle worden toegepast. Op dit moment krijgt de patiënt 1-2 mcg/kg fentanyl. Na een periode van 100% zuurstof inademen met een gezichtsmasker (meestal gedurende 3 minuten of totdat de anesthesiemonitor aangeeft dat de uitgeademde zuurstofconcentratie >80% is) en wanneer het primaire anesthesieteam oordeelt dat de denitrogenatie voldoende is, zal anesthesie intraveneus worden geïnduceerd met propofol 2-3 mg/kg. Zodra de patiënt niet meer reageert op een kaakstoot, wordt de patiënt beademd via een gezichtsmasker. Als de anesthesist vindt dat het moeilijk is om lucht in en uit de longen van de patiënt te krijgen, kan hij of zij het masker op het gezicht van de patiënt verplaatsen, het hoofd, de nek of de schouders van de patiënt verplaatsen of een plastic orofaryngeale luchtweg plaatsen om de luchtweg te behouden. de mond in een open positie en om te helpen voorkomen dat de basis van de tong de bovenste luchtwegen blokkeert. Er wordt een medicijn gegeven dat spierverlamming veroorzaakt, dat 1-5 minuten nodig heeft om te werken, afhankelijk van het toegediende medicijn; gedurende deze periode wordt de patiënt nog steeds beademd met een gezichtsmasker. Er is echter geen standaard voor de timing van toediening van de paralytische medicijnen, aangezien sommige anesthesieaanbieders ze bijna gelijktijdig toedienen aan de toediening van de andere medicijnen die worden gebruikt om anesthesie te induceren. Vaak wordt gedurende deze tijd een geïnhaleerd anestheticum gestart om hiaten in het effect van de intraveneuze medicatie te voorkomen. Zodra de spierverslapper werkt, wordt een beademingsslang in de luchtpijp van de patiënt geplaatst en vindt ventilatie plaats via de slang die is aangesloten op een beademingsmachine.

Het onderzoek wijkt op de volgende punten af ​​van de hierboven beschreven standaard anesthesiezorg:

Voordat de patiënt in de operatiekamer arriveert, wordt een klein plastic apparaat, een pneumotachograaf genaamd, in lijn geplaatst tussen het gezichtsmasker en het beademingscircuit van het anesthesieapparaat. Hierdoor kunnen metingen van luchtwegdruk en -volumes op een nauwkeurige manier worden geregistreerd en later elektronisch naar een computer worden gestuurd voor analyse. Het in-line gedeelte van het apparaat is niet groter dan een typische circuitconnector die al wordt gebruikt en belemmert de prestaties van de anesthesist op geen enkele manier. Na routinematige intraveneuze inductie, zodra de patiënt niet meer reageert op een kaakstoot, worden patiënten gedurende 60 seconden beademd met een gezichtsmasker. Beademingen worden toegediend met behulp van de beademingszak van het anesthesiecircuit, zoals anders zou worden gedaan. De luchtwegbeheerders zullen worden gevraagd om een ​​behandelingsalgoritme te volgen om eventuele problemen bij het verstrekken van maskerbeademing op te lossen. Dit algoritme vertegenwoordigt de gangbare praktijk. Na de eerste 60 seconden wordt de medicatie gegeven om spierverlamming op te wekken. Een zenuwstimulator die om de pols van de patiënt wordt geplaatst, wordt dan ingeschakeld en geeft aan wanneer de medicatie volledig effect heeft en de patiënt verlamd is. Gedurende deze periode, ongeveer 60-90 seconden, met de patiënt bewusteloos en apneu, zal hun ademhaling worden ondersteund zoals anders zou worden gedaan. Na de verlamming begint de dataverzameling weer en begint de anesthesist weer 60 seconden lang voor de patiënt te ademen via een gezichtsmasker zoals beschreven in figuur 2. De operator zal blind zijn voor het display op het beademingsapparaat, dat informatie geeft over de hoeveelheid lucht die in en uit de longen van de patiënt gaat, maar kan de relevante vitale functies van de patiënt op het anesthesieapparaat volgen. Eén lid van het primaire anesthesieteam heeft te allen tijde volledige toegang tot alle monitoring zoals normaal zou plaatsvinden. Na deze tijd wordt de tracheatube geplaatst voor de operatie.

De juiste maat van het gezichtsmasker voor volwassenen en de orofaryngeale luchtweg wordt bepaald door het primaire anesthesieteam. Alle beademingen worden geleverd door handbeademing met behulp van de beademingszak van het anesthesieapparaat. Het teruggekeerde ademvolume zal voor elke minuut van de onderzoeksperiode worden geregistreerd vanaf de pneumotachograaf die in lijn met het anesthesiecircuit is geplaatst ter hoogte van de masker/elleboogconnectorinterface, zoals hierboven beschreven. De totale tijd van inductie tot plaatsing van een beademingsslang zal 4-5 minuten zijn en vertegenwoordigt een extra minuut "studietijd" ten opzichte van de standaardzorg. Deze timing is gekozen omdat de onderzoekers van mening zijn dat het voldoende informatie zal geven over de ventilatievolumes zonder de anesthesie onnodig te verlengen.

De studiecoördinator blijft in de kamer voor de eigenlijke intubatie om het gemak of de moeilijkheid vast te leggen volgens het rapport van de eerstelijns anesthesist. Het plaatsen van de beademingsslang maakt echter geen deel uit van het onderzoeksprotocol.

Te verzamelen gegevenspunten:

Gegevens met betrekking tot ademvolume, minuutventilatie, luchtwegdruk en kooldioxide aan het einde van de adem worden direct door de in-line pneumotachograaf geregistreerd en vervolgens in een Excel-spreadsheet geladen. Er is geen handmatige gegevensverzameling nodig.

Data- en veiligheidsmonitoringplan

Het onderzoek kan door het primaire anesthesieteam worden beëindigd als aan een of meer van de volgende criteria wordt voldaan:

1. Onvoldoende beademing volgens klinische criteria (onvoldoende borstkas omhoog, geen beslaan van het masker, geen positieve tracering van kooldioxide aan het eind van de teugen en/of gebrek aan meetbare teruggekeerde teugvolumes).
2. Lage zuurstofverzadiging (< 90%).
3. Als het primaire anesthesieteam om welke reden dan ook van mening is dat naar hun klinische oordeel onmiddellijke tracheale intubatie gerechtvaardigd is.

Alle onverwachte problemen en ongewenste voorvallen worden door een studiecoördinator op het studieblad genoteerd. Elk onverwacht probleem en elke bijwerking zal zo snel mogelijk worden onderzocht door ten minste 2 onderzoeksonderzoekers. In het geval van een onverwacht probleem of nadelig effect (bijv. onvoldoende maskerventilatie), zal het primaire anesthesieteam dat voor de patiënt zorgt, ondersteuning bieden en kan het plaatsen van een larynxmaskerluchtweg of een chirurgische luchtweg omvatten. Dit zijn dezelfde voorzieningen die zouden worden getroffen voor elk niet-onderzoeksgeval, aangezien maskerbeademing met behulp van een of twee handen de standaardpraktijk is.

Statistische overwegingen:

De onderzoekers willen aantonen dat toediening van een neuromusculair blokkerend middel "veilig" is met betrekking tot maskerbeademing. Met andere woorden, dat het gemiddelde uitgeademde ademvolume per ademhaling gedurende één minuut na de toediening van een NMBD niet-inferieur zal zijn aan het volume dat vóór de toediening werd gemeten. Ten tijde van de planning van deze studie hadden geen studies een gemiddelde ± SD gerapporteerd voor teugvolumes voor en na NMBD's. Op basis van een eerder vergelijkend onderzoek met twee verschillende mask-hold-technieken was de standaarddeviatie (SD) van het gemiddelde uitgeademde teugvolume na inductie van anesthesie, met behulp van de anesthesieventilator en een tweehandige kaak-thrust mask hold-techniek echter 130 ml. Met de equivalentielimiet, d, ingesteld op 50 ml per ademhaling, met een significantieniveau (α) van 2,5% en een power (1-β) van 95%, een totale steekproefomvang van 208 patiënten per groep (voor en na NMBD voor een totale steekproef van 416 studieperiodes) waren vereist. Met andere woorden, als er echt geen verschil is tussen de maskerbeademing voor en na NMBD, dan moeten 208 patiënten, elk als hun eigen controle, er voor 95% zeker van zijn dat de limieten van een tweezijdig betrouwbaarheidsinterval van 95% zullen uitsluiten een verschil in gemiddelden van >50 ml.