Diagnose van carpaal tunnelsyndroom: effectiviteit van diagnostische tests. Klinische proef van nauwkeurigheid (DCTS)

Carpaal tunnel syndroom (CTS) wordt gekenmerkt door compressie van de mediane zenuw ter hoogte van de pols. Het vertegenwoordigt 90% van de compressieneuropathieën en is het meest voorkomende bovenste lid. Omdat het een belangrijke oorzaak is van invaliditeit in handen, is de vroege en nauwkeurige diagnose essentieel om een ​​definitieve behandeling bij CTS te verkrijgen. Desondanks bestaat er geen consensus over wat de meest effectieve diagnostische criteria voor CTS zijn. Het ontbreken van een universeel aanvaarde referentiestandaard voor de diagnose van CTS draagt ​​bij aan dit scenario.

Echografie (US) en elektromyografie (EMG) zijn de aanvullende onderzoeken die het vaakst worden gebruikt bij de diagnose van CTS, maar worden overschat in hun prestaties en vereisen voorzichtigheid bij het interpreteren van de resultaten, met name het ontbreken van een consensus over het ideale afkappunt voor het overwegen van de diagnose van CTS. Dit resulteert in een grote variatie in resultaten van sensitiviteit en specificiteit voor deze testen, zowel voor de EMG (sensitiviteit = 82 tot 98% en specificiteit = 19 tot 88%) als voor de US (sensitiviteit = 70 tot 98% en specificiteit = 63 tot 100%), naast een hoog percentage (20-40%) fout-negatief en fout-positief.

De meeste onderzoeken naar diagnostische nauwkeurigheid bij CTS vergelijken de resultaten van de VS met EMG, waarbij het EMG meestal als referentiestandaard wordt beschouwd. Er zijn weinig studies die de resultaten van de US en EMG vergelijken met andere benchmarks, zoals de mate van klinische verbetering na chirurgische behandeling van CTS of een combinatie van klinische tekenen en symptomen. De waarde van diagnostische tests voor CTS kan worden vastgesteld door de diagnostische strategieën te vergelijken en te bestuderen hoe deze de kans op STC kunnen beïnvloeden. Dit spectrum kan worden beschouwd als de resultaten van chirurgische behandeling als referentiestandaard, aangezien deze direct verband houden met de diagnose van CTS. Chirurgische behandeling door middel van klassieke open chirurgie is de definitieve behandeling van CTS en geeft verlichting van de symptomen, voornamelijk de remissie van paresthesie, met bevredigende resultaten in tot 98% van de gevallen. Het ongemak veroorzaakt door paresthesie in de kwaliteit van leven van patiënten en belemmert de dagelijkse manuele activiteiten en de kwaliteit van de slaap is aanzienlijk bij CTS. De remissie van paresthesie is een klinische verbeteringsparameter van de ziekte die een verwachte en relevante uitkomst voor de patiënt is. Primaire en goed opgezette gecontroleerde onderzoeken met een goede methodologische kwaliteit om de diagnostische praktijken te begeleiden en hun effectiviteit op een geïntegreerde manier te evalueren bij carpaaltunnelsyndroom (CTS) zijn ongebruikelijk en uitdagend in de huidige literatuur. Deze studie, innovatief in zijn methode, heeft als hoofddoel het vergelijken van de nauwkeurigheid van echografie in relatie tot elektromyografie bij de diagnose van carpaaltunnelsyndroom, waarbij de resultaten van de chirurgische behandeling als referentiestandaard worden gebruikt.

De onderzoeksopzet is een klinisch onderzoek naar nauwkeurigheid, primair, longitudinaal, gecontroleerd, prospectief en uitgevoerd in één enkel centrum. Deze klinische proef volgt de STARD-aanbevelingen voor nauwkeurigheid (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy).

Patiënten met klinische verdenking op CTS, die werden doorverwezen en achtereenvolgens werden bezocht in onze gespecialiseerde kliniek voor handchirurgie, werden onderworpen aan een initiële klinische evaluatie (ACI), door dezelfde specialist in handchirurgie, die het CTS-6 klinisch diagnostisch instrument van GRAHAM et al. (2006), vertegenwoordigd door een logistisch regressiemodel dat de diagnostische waarschijnlijkheid van CTS schat op basis van de aan- of afwezigheid van de 6 diagnostische criteria: paresthesie, nachtparesthesie, zwakte en/of atrofie thenar-musculatuur, Tinel-signaal, Phalen-test en verlies van 2-punts discriminatie.

Diagnostische interventie van de US en EMG werd uitgevoerd door dezelfde professional op elk gebied, zowel ervaren als gespecialiseerd in hun werkgebied, die niet op de hoogte waren van de klinische situatie van patiënten op het moment van de tests.

De echografie (VS) van de pols werd uitgevoerd in apparatuur van het merk Philips (model M2540A, Bothell, WA, VS) met breedband lineaire transducers. De Amerikaanse onderzoekstechniek bestond uit het comfortabel positioneren van de patiënt, zittend met de onderarm in rugligging in lichte flexie ondersteund op de onderzoekstafel, met het handvat in neutrale positie en de hand met de vingers in extensie. Om de nauwkeurigheid van de US bij de diagnose van CTS te beoordelen, werd een afkapwaarde gelijk aan en groter dan 10,0 mm² van de dwarsdoorsnede van de medianuszenuw beschouwd aan de proximale grens van de carpale tunnel.

De elektromyografie (EMG) van de bovenste ledematen werd uitgevoerd op apparatuur van het merk Nihon Kohden (model MEB 9400K, 2 kanalen, Tokyo, Japan). De EMG-techniek bestond uit het comfortabel positioneren van de patiënt, in een horizontale dorsale decubituspositie met het hoofd op een hoog hoofdeinde op de onderzoekstafel en met de bovenste ledematen in rust langs het lichaam. Het doel van het EMG was het bepalen van de sensorische geleidingssnelheid van de nervus medianus in het derde vingermanchetsegment op een afstand van 13 cm, met een afkapwaarde van minder dan 50 m/s en een hogere waarde dan of gelijk aan 4,2 ms voor distale motorische rusttoestand van de nervus medianus van de pols naar de tenar eminentie (korte abductorspier van de duim).

Na de onderzoeken van US en EMG werden de patiënten door dezelfde chirurg doorverwezen en chirurgisch behandeld via een klassieke open weg. Poliklinische operaties werden uitgevoerd in het chirurgisch centrum van het regionale ziekenhuis Vale do Paraíba in Taubaté - SP. De gebruikte anesthesietechniek was Bier's regionale endovenous. Elke patiënt werd maandelijks gevolgd tot de vierde postoperatieve maand.

Om de nauwkeurigheid van de diagnostische tests van US en EMG in relatie tot de referentiestandaard (remissie van paresthesie) te analyseren, werden de McNemar-test en de 2x2 contingentietabel gebruikt, met als referentiestandaard de verbetering van paresthesie. De evolutie van de Boston-score door evaluatiemomenten en diagnostische resultaten werd geëvalueerd met behulp van variantieanalyse (Anova) met herhaalde metingen. Vergelijking van de gemiddelden van de twee groepen werd uitgevoerd met behulp van de Student's t-test voor onafhankelijke steekproeven. De analyses zijn uitgevoerd met behulp van het statistische pakket SPSS 20.0 en Stata 12. Voor alle statistische toetsen is een significantieniveau van 5% aangehouden. De statistische bemonstering werd uitgevoerd rekening houdend met een verschil van 20% tussen de gevoeligheid van de EMG- en Amerikaanse diagnostische tests met behulp van de McNemar-test, met een statistisch vermogen van 84,0% en een significantieniveau van 5%. Voor deze berekening werd uitgegaan van de waarde van 60% en een prevalentie van 80% voor STC als percentage van totale overeenstemming, waarvoor een totale steekproef van 115 patiënten nodig was. Nog eens 5% van alle patiënten werd geworven om mogelijke verliezen of uitsluitingen in de loop van het onderzoek op te vangen. Statistische software PASS 14 (Power Analysis and Sample Size System) - NCSS werd gebruikt.

Er is een gebrek aan nauwkeurigheid van goed opgezette onderzoeken met bewijs van goede kwaliteit om goede diagnostische praktijken bij CTS aan te bevelen. Deze studie presenteert het innovatieve voorstel van het uitvoeren van een klinische nauwkeurigheidsproef, specifiek ontworpen wanneer er geen referentiestandaard is gedefinieerd voor de diagnose van de CTS, waarbij de referentieparesthesie na een operatie wordt gebruikt als een relevante uitkomst vanuit het standpunt van de patiënt. Het gebruik van nauwkeurigere diagnostische criteria met een effectiever diagnostisch protocol voor het klinisch onderzoek, de US en de EMG, gebaseerd op een hoog bewijsniveau, zal direct leiden tot de paradigmaverschuiving voor klinische besluitvorming, effectieve en veilige CTS-behandeling.