Diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo: Eficácia dos Testes de Diagnóstico. Ensaio Clínico de Precisão (DCTS)

A síndrome do túnel do carpo (STC) é caracterizada pela compressão do nervo mediano ao nível do punho. Representa 90% das neuropatias compressivas e é o membro superior mais comum. Por ser uma das principais causas de incapacidade nas mãos, o diagnóstico precoce e preciso para obter um tratamento definitivo na STC é essencial. Apesar disso, não há consenso sobre qual é o critério diagnóstico mais eficaz para STC. A ausência de um padrão de referência universalmente aceito para o diagnóstico da STC contribui para esse cenário.

A ultrassonografia (US) e a eletromiografia (EMG) são os exames complementares mais utilizados no diagnóstico da STC, porém superestimados em sua realização e exigem cautela na interpretação dos resultados, principalmente pela falta de consenso sobre o ponto de corte ideal para se considerar o diagnóstico de CTS. Isso resulta em uma grande variação nos resultados de sensibilidade e especificidade para esses testes, tanto para o EMG (sensibilidade = 82 a 98% e especificidade = 19 a 88%) quanto para o US (sensibilidade = 70 a 98% e especificidade = 63 a 100%), além de uma alta proporção (20-40%) de falso-negativos e falso-positivos.

A maioria dos estudos de acurácia diagnóstica na CTS compara os resultados da US com a EMG, considerando na maioria das vezes a EMG como padrão de referência. Existem poucos estudos comparando os resultados do US e EMG usando outros parâmetros de referência, como o grau de melhora clínica após o tratamento cirúrgico da STC ou uma combinação de sinais e sintomas clínicos. O valor dos testes de diagnóstico para CTS pode ser estabelecido comparando as estratégias de diagnóstico e estudando como elas podem afetar a probabilidade de STC. Esse espectro pode ser considerado os resultados do tratamento cirúrgico como padrão de referência, pois estão diretamente relacionados ao diagnóstico de STC. O tratamento cirúrgico por cirurgia aberta clássica é o tratamento definitivo da STC e proporciona alívio dos sintomas, principalmente a remissão da parestesia, com resultados satisfatórios em até 98% dos casos. O desconforto causado pela parestesia na qualidade de vida dos pacientes e prejudica as atividades manuais diárias e a qualidade do sono é considerável na STC. A remissão da parestesia é um parâmetro de melhora clínica da doença sendo um desfecho esperado e relevante para o paciente. Estudos controlados primários, bem delineados e com boa qualidade metodológica para orientar as práticas diagnósticas e avaliar sua eficácia de forma integrada na síndrome do túnel do carpo (STC) são incomuns e desafiadores na literatura atual. Este estudo, inovador em seu método, tem como objetivo primário comparar a acurácia da ultrassonografia em relação à eletromiografia no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo, tendo como padrão de referência os resultados do tratamento cirúrgico.

O desenho do estudo é um ensaio clínico de precisão, primário, longitudinal, controlado, prospectivo e realizado em um único centro. Este ensaio clínico segue as recomendações de precisão STARD (Padrões para relatórios de precisão diagnóstica).

Os pacientes com suspeita clínica de STC, encaminhados e atendidos consecutivamente em nosso ambulatório de especialidade em cirurgia de mão, foram submetidos a avaliação clínica inicial (ACI), por um mesmo especialista em cirurgia de mão, que utilizou o instrumento de diagnóstico clínico CTS-6 de GRAHAM et ai. (2006), representado por um modelo de regressão logística que estima a probabilidade diagnóstica de STC com base na presença ou ausência dos 6 critérios diagnósticos que são: parestesia, parestesia noturna, fraqueza e/ou atrofia da musculatura tenar, sinal de Tinel, teste de Phalen e perda de discriminação de 2 pontos.

A intervenção diagnóstica de US e EMG foi realizada pelo mesmo profissional em cada área, ambos experientes e especializados em sua área de atuação, que desconheciam a situação clínica dos pacientes no momento dos exames.

A ultrassonografia (US) do punho foi realizada em equipamento da marca Philips (modelo M2540A, Bothell, WA USA) com transdutores lineares de banda larga. A técnica do exame de US consistiu no posicionamento do paciente confortavelmente, sentado com o antebraço em decúbito dorsal em leve flexão apoiado na mesa de exame, com o punho em posição neutra e a mão com os dedos em extensão. Para avaliar a acurácia do US no diagnóstico de STC, foi considerado um valor de corte igual e superior a 10,0 mm² da área de secção transversa do nervo mediano no limite proximal do túnel do carpo.

A eletromiografia (EMG) dos membros superiores foi realizada em equipamento da marca Nihon Kohden (modelo MEB 9400K, 2 canais, Tóquio, Japão). A técnica EMG consistiu no posicionamento do paciente confortavelmente, em decúbito dorsal horizontal com a cabeça apoiada em cabeceira alta da mesa de exame e com os membros superiores posicionados em repouso ao longo do corpo. O objetivo da EMG foi determinar a velocidade de condução sensorial do nervo mediano no segmento terceiro dedo-manguito a uma distância de 13 cm, com valor de corte menor que 50 m/s e valor maior ou igual a 4,2 ms para dormência motora distal do nervo mediano do punho até a eminência tenar (músculo abdutor curto do polegar).

Após os exames de US e EMG, os pacientes foram encaminhados e submetidos a tratamento cirúrgico por via aberta clássica, pelo mesmo cirurgião. As cirurgias ambulatoriais foram realizadas no centro cirúrgico do Hospital Regional do Vale do Paraíba em Taubaté - SP. A técnica anestésica utilizada foi a endovenosa regional de Bier. Cada paciente foi acompanhado mensalmente até o quarto mês de pós-operatório.

Para analisar a acurácia dos testes diagnósticos de US e EMG em relação ao padrão de referência (remissão da parestesia), foram utilizados o teste de McNemar e a tabela de contingência 2x2, tendo como padrão de referência a melhora da parestesia. A evolução do escore de Boston por momentos de avaliação e resultados diagnósticos foi avaliada por meio da análise de variâncias (Anova) com medidas repetidas. A comparação das médias dos dois grupos foi realizada por meio do teste t de Student para amostras independentes. As análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS 20.0 e Stata 12. Para todos os testes estatísticos, foi adotado nível de significância de 5%. A amostragem estatística foi realizada considerando uma diferença de 20% entre a sensibilidade dos testes diagnósticos de EMG e US pelo teste de McNemar, com poder estatístico de 84,0% e nível de significância de 5%. Para esse cálculo, assumiu-se como percentual de concordância total o valor de 60% e prevalência de 80% para STC, sendo necessária uma amostra total de 115 pacientes. Outros 5% de todos os pacientes foram recrutados para cobrir possíveis perdas ou exclusões durante o curso do estudo. Foi utilizado o software estatístico PASS 14 (Power Analysis and Sample Size System) - NCSS.

Há uma falta de precisão de estudos adequadamente desenhados com evidências de boa qualidade para recomendar boas práticas diagnósticas na STC. Este estudo apresenta a proposta inovadora de realizar um ensaio clínico de acurácia, delineado especificamente quando não há um padrão de referência definido para o diagnóstico da STC, utilizando a parestesia de referência após a cirurgia como desfecho relevante do ponto de vista do paciente. A utilização de critérios diagnósticos mais precisos com um protocolo diagnóstico mais eficaz para o exame clínico, US e EMG, baseado em alto nível de evidência, levará diretamente à mudança de paradigma para tomada de decisão clínica, tratamento eficaz e seguro da STC.