Dieetdiversiteit wordt in verband gebracht met maternale bloedarmoede en belangrijke prenatale resultaten in Ethiopië

Invoering:

De inname van voedingsstoffen, voedselkeuzes en voedingsdiversiteit zijn de belangrijkste determinanten van de voedingsstatus en de bijbehorende gezondheidsresultaten bij de mens. Wanneer mensen gevarieerd eten, is de kans groter dat ze voorzien in hun behoefte aan een breed scala aan essentiële voedingsstoffen. Maar voor veel arme mensen over de hele wereld is de diversiteit in de voeding erg laag en wordt de dagelijkse voeding gedomineerd door één hoofdvoedsel. Slecht gediversifieerde eentonige voedingsmiddelen, afkomstig van plantaardige bronnen, zijn typische kenmerken van de voeding van de meeste mensen in landen met lage inkomens, met name in Afrika bezuiden de Sahara.

Dieetdiversiteit is een maatstaf voor het aantal individuele voedingsmiddelen of voedselgroepen dat in een bepaalde periode wordt geconsumeerd. Met name de Individual Dietary Diversity Score (IDDS) is een nuttige maatstaf voor de voedingskwaliteit van het dieet van een individu en een weerspiegeling van de toereikendheid van voedingsstoffen. Het kan worden getrianguleerd met andere voedselgerelateerde informatie om bij te dragen aan een holistisch beeld van de voedsel- en voedingsstatus van een individu en kan worden gebruikt als een eenvoudige en snelle indicator van de geschiktheid van micronutriënten van een dieet.

Ondervoeding bij moeders en kinderen wordt beschouwd als de onderliggende oorzaak van 3,5 miljoen sterfgevallen per jaar, en is verantwoordelijk voor de algehele toename van de ziektelast in de lage- en middeninkomenslanden. Aangezien de gezondheid van het kind en de zwangerschapsuitkomsten grotendeels worden beïnvloed door de voedingsgewoonten van de moeder, wordt de voeding van de moeder in populaties met een tekort aan voeding geïdentificeerd als een sterke voorspeller van slechte zwangerschapsuitkomsten, waaronder een laag geboortegewicht (LBW), doodgeboorte en vroeggeboorte. Bovendien zijn niet alleen de voedingsstatus, maar ook antropometrische, biochemische, gedrags- en andere kenmerken van de moeder sterk geassocieerd met zwangerschap en zwangerschapsuitkomsten.

Bloedarmoede tijdens de zwangerschap is een van de belangrijkste voedingsproblemen van de moeder die gepaard gaat met een aantal slechte zwangerschapsuitkomsten. Wereldwijd werd bij meer dan 42% van de zwangere vrouwen bloedarmoede vastgesteld en wordt aangenomen dat bijna 60% van deze bloedarmoede het gevolg is van ijzertekort in niet-malariagebieden en 50% in malariagebieden.(16). De prevalentie, complicaties, ernst en bijbehorende risico's van bloedarmoede bij zwangere en zogende moeders in lage- en middeninkomenslanden zijn alarmerend hoog.

Ethiopië is een Afrikaans land ten zuiden van de Sahara met een onaanvaardbaar hoog niveau van moeder- en neonatale sterftecijfers. De prevalentie van ongunstige zwangerschapsuitkomsten; laag geboortegewicht, vroeggeboorte en doodgeboorte in het land zijn ook erg hoog. Integendeel, er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot het probleem en de te ondernemen oplossingen. Slechts zeer weinig cross-sectionele studies hebben het niveau en de determinanten van maternale bloedarmoede en prenatale uitkomsten onderzocht. Gezien de dynamische fysiologie van zwangerschap zijn deze cross-sectionele studies slecht toegerust om het natuurlijk voorkomende probleem aan te pakken. Nauwelijks of de beschikbare studies analyseerden ook het verband tussen de diversiteit van de voeding door de moeder en bloedarmoede met de daaropvolgende zwangerschapsuitkomsten. Er is ook inconsistentie tussen de bevindingen van deze onderzoeken wat betreft de omvang en de geïdentificeerde voorspellers.

Daarom; deze studie onderzocht het verband tussen de diversiteit van de voeding van de moeder tijdens de zwangerschap met bloedarmoede en de daaropvolgende ongunstige zwangerschapsuitkomsten: laag geboortegewicht, vroeggeboorte en doodgeboorte.

methoden:

Studieopzet en studieruimte. Een prospectief cohortontwerp werd gebruikt om zwangere moeders te selecteren, in te schrijven, te categoriseren en te volgen vanaf het tweede prenatale zorgbezoek tot het einde van de bevalling, in acht willekeurig geselecteerde gezondheidscentra van vier landelijke districten in Ethiopië. De zone is verdeeld in vier agro-klimatologische gebieden, voornamelijk als gevolg van hoogteverschillen. Het wordt voornamelijk gekenmerkt door matig koele (40 %) en koele (34 %) agro-klimatologische zones, terwijl de resterende 1/4e verantwoordelijk is voor matig warme (20 %) en koude (6 %) temperatuurzones. Arsi Zone is een van de overschotproducerende gebieden in Ethiopië, met zeer weinig huishoudens met voedselonzekerheid. Recente studies hebben aangetoond dat de meerderheid van de plattelandsbevolking ontoereikende of matige DD-praktijken heeft en slechts minder dan 10% van dezelfde beoefende high (3,27,28).

Steekproefomvang De steekproefomvang werd berekend met behulp van Open Epi Kelsey statistische software. De volgende aannames werden in overweging genomen: een tweezijdig significantieniveau van 95%, 80% power, een één-op-één-verhouding van blootgesteld aan niet-blootgestelden en 23% bloedarmoede onder blootgestelden (moeders met ontoereikende voedingsdiversiteit) en een voorspeld 10% lager percentage van bloedarmoede bij niet-blootgestelde moeders. Dit leverde in totaal 196 per arm op en in totaal 392 zwangere vrouwen. Om een ​​uitval van 10% tijdens het onderzoek mogelijk te maken, werden ongeveer 216 zwangere vrouwen per categorie of een totaal van 432 vrouwen als de uiteindelijke steekproef voor het onderzoek berekend.

Bemonsteringsprocedure Zwangere moeders werden geworven en ingeschreven voor het onderzoek tijdens het tweede trimester van de zwangerschap met een zwangerschapsduur variërend van 24 - 28 weken. Ze werden ook gevolgd vanaf het moment van inschrijving tot het definitieve einde van de zwangerschap of bevalling om de resterende maternale en foetale uitkomsten te documenteren. De timing voor inschrijving in het tweede trimester van de zwangerschap was gebaseerd op eerdere studies in Ethiopië die aantoonden dat zwangere moeders op het platteland de laatste tijd tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap gezondheidscentra bezoeken voor prenatale zorg. Hoewel de formele inschrijving voor het onderzoek tijdens het tweede bezoek plaatsvindt, werden relevante verloskundige, antropometrische en biochemische gegevens uit medische dossiers gedocumenteerd voor die moeders die eerder tijdens het eerste trimester van de zwangerschap met prenatale bezoeken begonnen.

Het was de DD-score van de moeder die als hoofdcriterium werd gebruikt om deze moeders te rekruteren, in te schrijven en te volgen op basis van hun respectievelijke studiecategorieën. Zwangere moeders werden in een één-op-één-verhouding gecategoriseerd op basis van de individuele voedingsdiversiteitsscores (IDDS). Moeders met een IDDS van < 4 werden gecategoriseerd als onvoldoende, terwijl moeders met 4 - 9 IDDS werden toegewezen aan de adequate groep (Figuur. 1). Tijdens analyse; de geschikte groep werd echter opnieuw ingedeeld in subgroepen met matige en hoge voedingsdiversiteit, aangezien deze een breed scala aan IDDS van vier tot negen omvat. Alle classificaties en categorisaties waren strikt gebaseerd op de aanbevelingen van recente FAO-richtlijnen.

Criteria voor opname en uitsluiting Om geschikte proefpersonen te selecteren, werden criteria gebruikt zoals het selecteren van zwangere vrouwen die bereid zijn gedurende de hele zwangerschap in het onderzoek te blijven en hetzelfde gezondheidscentrum te bezoeken voor de prenatale zorg en bevallingszorg. Bijkomende criteria die worden gebruikt, zijn of de zwangere moeder ten minste zes maanden in het onderzoeksgebied heeft gewoond of niet, of ze eerder bekende medische, chirurgische of verloskundige problemen had die in aanmerking werden genomen voor opname of uitsluiting.

Voedselconsumptie (voedingsinname) Volgens de meest recente en herziene richtlijnen van de FAO, technieken en methoden voor het meten van de diversiteit van het huishouden en de individuele voeding, werd een kwalitatieve herinnering uitgevoerd van al het voedsel dat de vrouwen tijdens de voorgaande periode van 24 uur hadden geconsumeerd, gedurende twee verschillende seizoenen (vóór- oogst van het hoofdoogstseizoen, gewoonlijk tussen augustus en oktober en het hoogoogstseizoen, november - januari). Maandelijks werden voor elke moeder in totaal vier bezoeken van 24 uur afgelegd, vanaf de inschrijving tot de bevalling.

Elke vrouw die bij het onderzoek betrokken was, werd gevraagd zich alle gerechten, snacks of ander voedsel te herinneren dat ze in deze periode had gegeten, ongeacht of het voedsel binnen of buiten de compound werd gegeten. De vrouw werd ook gevraagd om spontaan haar voedselconsumptie zonder enige sondes te beschrijven. Nadat ze alle spontane reacties heeft verzameld, wordt ze gevraagd er zeker van te zijn dat er geen maaltijd of tussendoortje is vergeten. Vervolgens werd een gedetailleerde lijst van alle ingrediënten van de genoemde gerechten, snacks of ander voedsel verzameld bij de persoon die verantwoordelijk was voor de bereiding of rechtstreeks bij de vrouw die werd geïnterviewd.

Dieetdiversiteitsscores Dieetdiversiteitsscore (DDS) werd gedefinieerd als het aantal voedselgroepen dat gedurende een periode van 24 uur werd geconsumeerd. Het dieet werd geclassificeerd volgens negen voedselgroepen zoals aanbevolen door de FAO, waaronder: (1) granen, wortels en knollen; (2)vitamine A-rijke groenten en fruit; (3) ander fruit; (4) andere groenten; (5) peulvruchten en noten; (6) vlees, gevogelte en vis; (7) vetten en oliën; (8) zuivel; en (9) eieren. Andere overige posten zoals thee, suiker en snoep werden niet meegenomen in de DDS-berekeningen.

Dieetdiversiteitsscores werden berekend door een telling van voedselgroepen die werden geconsumeerd door de reagerende zwangere moeders. Nadat de respondent zich al het geconsumeerde voedsel en drank had herinnerd zoals hierboven beschreven, onderstreepten gegevensverzamelaars (vroedvrouwen in de gezondheidscentra) de overeenkomstige voedingsmiddelen in de lijst onder de juiste voedselgroep door "1" te schrijven in de kolom naast de voedselgroep als tenminste één voedingsmiddel in deze groep is geconsumeerd. Als het voedingsmiddel in geen enkele groep wordt vermeld, werd dit in de kantlijn geschreven en later besproken met de onderzoeker of directe supervisors die waren aangesteld om toezicht te houden op de gegevensverzamelingsactiviteit. Hoewel dit zelden gebeurde, werden moeders ook gevraagd naar de ingrediënten en voedingssubstanties waarvan het dieet werd geconsumeerd wanneer een gemengd dieet werd gevonden. Dit werd geregeld op basis van een overeengekomen classificatie die werd geselecteerd vóór het verzamelen van gegevens en soms op advies van onderzoekers of supervisors.

Antropometrie De antropometrische metingen werden uitgevoerd volgens de door de WHO aanbevolen gestandaardiseerde procedures. Zwangere vrouwen werden tot op 100 g nauwkeurig gewogen op elektronische weegschalen met een weegvermogen van 10 tot 140 kg. Hun hoogte werd gemeten tot op de dichtstbijzijnde mm met draagbare apparaten die waren uitgerust met hoogtemeters (SECA 206 Body-meter), lokaal gekalibreerd en gestandaardiseerd. De middelomtrek van de bovenarm (MUAC) van de linkerarm werd gemeten tot op de dichtstbijzijnde mm met een niet-rekbaar meetlint. Vrouwen met onbetrouwbare metingen als gevolg van een lichamelijke handicap werden met behulp van antropometrische maatregelen uitgesloten van alle analyses.

Hemoglobine: Het hemoglobinegehalte werd twee keer gemeten, tijdens het eerste prenatale zorgbezoek door de vroedvrouwen in het gezondheidscentrum om basisgegevens te documenteren, wat deel uitmaakt van de standaardpraktijk. Hemoglobinewaarden werden ook op termijn verzameld (vierde prenatale zorgbezoek). Het werd gemeten met HemoCue (AB Leo Diagnostics, Zweden) in de laboratoria van de gezondheidscentra. Voordat we de verkregen hemoglobinewaarden voor analyse mogelijk gebruikten, hebben we aanpassingen gemaakt op basis van de aanbevelingen van de WHO (34) voor de hoogten van elk district.

Zwangerschapsduur: de zwangerschapsduur werd geschat door vroedvrouwen in het gezondheidscentrum, vanaf de laatste menstruatie (LMP) en palpatie van de fundus tijdens prenatale zorg, die ook bij de bevalling wordt geverifieerd. Records over de zwangerschapsduur werden vijf keer genomen; bij baseline (ANC 1), inschrijving (ANC 2), derde en vier ANC-bezoeken en bij bevalling.

Toewijzing aan gevallen en controles: een moeder wordt toegewezen aan de adequate of de ontoereikende groep op basis van de consistentie van de praktijken op het gebied van diversiteit in de voeding tijdens de vier beschouwde bezoeken. Ze zal bij een groep blijven als ze in drie van de vier bezoeken in die categorie blijft vallen of hoogstens één dienst laat zien. Anders als onvolledig beschouwd en verwijderd uit de analyse.

Potentiële bronnen en controle voor Bias: Anticiperen op het feit dat de belangrijkste bron van bias te wijten zou kunnen zijn aan sleutelvariabelen zoals belangrijke sociaal-demografische en economische factoren en inname/naleving van ijzer-foliumzuursupplementen. Om dit te beheersen, werden willekeurige toewijzing en analyse na inschrijving uitgevoerd en werden de verschillen tussen deze groepen bestudeerd. Controle van deze variabelen vond ook plaats tijdens de data-analyse.

Uitkomstbepaling: De gemeten resultaten zijn onder andere: maternale bloedarmoede, laag geboortegewicht, vroeggeboorte en doodgeboorte. Maternale bloedarmoede tijdens de zwangerschap werd vastgesteld aan de hand van de hemoglobinewaarden bij baseline en op termijn. Geboortegewicht geregistreerd door de vroedvrouwen onmiddellijk na de geboorte in de studiegezondheidscentra tot op 10 g nauwkeurig. Doodgeboorte en vroeggeboorte werden ook bij de geboorte door dezelfde professionals vastgesteld.

Andere informatie, gegevens over maternale kenmerken zoals leeftijd, opleiding, reproductieve geschiedenis en morbiditeit werden verzameld. Informatie over de samenstelling van het huishouden, de uitgaven en andere sociaaleconomische, milieu- en gezondheidsindicatoren werden ook gedocumenteerd

Gegevensverzameling Studiehulpmiddelen (vragenlijsten en andere) zijn overgenomen uit andere onderzoeken en vooraf getest op 5% van een vergelijkbare populatie, maar waarbij het eigenlijke onderzoek niet is uitgevoerd. Dienovereenkomstig werden met behulp van deze tools relevante verloskundige en voedingsgegevens verzameld door vierentwintig goed opgeleide vroedvrouwen die permanent werkzaam zijn in de diensten voor prenatale zorg van de respectieve gezondheidscentra. Meer dan twee derde (zeventien) van deze verpleegkundigen waren gediplomeerd en de overige hadden een eerste graad in gezondheidswetenschappen. Ze hadden allemaal minimaal vier jaar werkervaring in dezelfde eenheid.

Alle vroedvrouwen die bij het gegevensverzamelings- en supervisieproces betrokken waren, kregen een vijfdaagse training over het selectieproces van deelnemers, inschrijving, follow-up en gegevensverzameling. In elk van de geselecteerde gezondheidscentra werd één supervisor (meestal hoofd van het gezondheidscentrum) aangesteld om toezicht te houden op de gegevensverzameling. De onderzoeker reisde regelmatig naar de gezondheidscentra vanaf de inschrijving tot de definitieve gegevensverzameling, ten minste eenmaal per twee weken in elke instelling vanaf het begin van de gegevensverzameling tot de uiteindelijke vaststelling van de resultaten en de voltooiing van de gegevensverzamelingsactiviteiten.

Voordat met het verzamelen van gegevens werd begonnen, werd de vragenlijst aangepast aan de lokale onderzoekscontext door passende vertaling in lokale talen (Afan Oromo en Amhaars) en aanpassing van de voedsellijsten van de standaardvragenlijst om plaatselijk beschikbare voedingsmiddelen weer te geven. Er is ook overeenstemming bereikt over een gemeenschappelijke betekenis en vertaling van termen die worden gebruikt om sleutelconcepten te beschrijven. De meest geschikte voedselgroepindeling was gebaseerd op voedingsmiddelen die in meer dan één voedselgroep kunnen worden ingedeeld. Gemengde gerechten werden gedesaggregeerd om alle afzonderlijke componenten in hun respectievelijke voedselgroepen vast te leggen.

In aanmerking komende deelnemende vrouwen werden benaderd door de verloskundige. Mondelinge toestemming werd verkregen na een goede uitleg over de onderzoeksprocedures voor inschrijving en follow-up. Tijdens het daaropvolgende bezoek werden alle relevante gegevens verzameld als de gids voor gegevensverzameling die door de onderzoeker was opgesteld om te worden gebruikt door de vroedvrouwen die gegevens verzamelden in de gezondheidscentra.

Ethische overwegingen. De studie werd goedgekeurd door ethische commissies van zowel de Addis Ababa University, College of Natural Sciences als het Regional Health Bureau. Er werd een formele en officiële samenwerkingsbrief geschreven, hiërarchisch van de regio naar het zonale gezondheidsbureau en vervolgens naar het district, naar de gezondheidscentra en ten slotte naar Kebeles (dorpen). Voordat interviews werden gehouden, werd schriftelijke toestemming verkregen van alle moeders.

Statistische analyse. Gegevensinvoer werd uitgevoerd met Epi-data statistische software. De datakwaliteit werd gehandhaafd door kwaliteitscontroles tijdens zowel dataverzameling en -invoer (dubbele invoer) als verdere opschoning. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS Statistics (versie 20.0). Verkennende data-analysetechnieken werden gebruikt om de verdelingsstructuur van de studievariabelen bloot te leggen en uitbijters of ongebruikelijk ingevoerde waarden te identificeren.

Verdeling van continue variabelen werd getest op normaliteit met behulp van de Smirnov-Kolmogrov-test. Variabelen die geen normale verdeling aannemen, werden getransformeerd naar log-distributie voordat de daadwerkelijke analyse werd gemaakt. Onafhankelijke 't'-test werd gebruikt om te testen op gemiddelde verschillen tussen de verschillende voedingsdiversiteitsgroepen. Algemeen lineair model en Chi-kwadraat-test of Fisher exact-test werden gebruikt om te testen op onafhankelijkheid in de verdeling van categorische variabelen (demografische kenmerken, gecategoriseerde voedingsvariabelen en voedingsinname) tussen studiegroepen.