Różnorodność dietetyczna jest związana z niedokrwistością matki i kluczowymi wynikami prenatalnymi w Etiopii

Wstęp:

Spożycie składników odżywczych, wybory żywieniowe i różnorodność dietetyczna są kluczowymi determinantami stanu odżywienia i związanych z tym wyników zdrowotnych u ludzi. Kiedy ludzie jedzą różnorodne produkty spożywcze, jest bardziej prawdopodobne, że zaspokoją swoje zapotrzebowanie na szeroki zakres niezbędnych składników odżywczych. Jednak dla wielu biednych ludzi na całym świecie różnorodność diet jest bardzo niska, a codzienna dieta jest zdominowana przez jeden główny podstawowy pokarm. Słabo zróżnicowana, monotonna żywność, pochodząca ze źródeł roślinnych, jest typową cechą diety większości ludzi w krajach o niskich dochodach, zwłaszcza w Afryce Subsaharyjskiej.

Różnorodność dietetyczna jest miarą liczby poszczególnych produktów spożywczych lub grup produktów spożywczych spożywanych w danym okresie. W szczególności indywidualny wynik różnorodności żywieniowej (IDDS) jest użyteczną miarą zastępczą jakości odżywczej diety danej osoby i odzwierciedleniem adekwatności składników odżywczych. Można go zestawić z innymi informacjami dotyczącymi żywności, aby przyczynić się do uzyskania całościowego obrazu stanu wyżywienia i odżywienia danej osoby, i można go wykorzystać jako prosty i szybki wskaźnik adekwatności diety w mikroelementy.

Uważa się, że niedożywienie matek i dzieci jest podstawową przyczyną 3–5 milionów zgonów rocznie i odpowiada za ogólny wzrost obciążenia chorobami w krajach o niskich i średnich dochodach. Ponieważ na zdrowie dziecka i wyniki ciąży duży wpływ mają praktyki żywieniowe matek, w populacjach pozbawionych składników odżywczych żywienie matki jest silnym czynnikiem prognostycznym złych wyników ciąży, w tym niskiej masy urodzeniowej (LBW), martwych urodzeń i przedwczesnych porodów. Co więcej, nie tylko stan odżywienia, ale także antropometryczne, biochemiczne, behawioralne i inne cechy matki są również silnie związane z ciążą i jej przebiegiem.

Niedokrwistość podczas ciąży jest jednym z głównych problemów żywieniowych matek związanych z szeregiem złych wyników ciąży. Na całym świecie ponad 42% kobiet w ciąży miało anemię, a prawie 60% tej anemii jest prawdopodobnie spowodowane niedoborem żelaza na obszarach nieobjętych malarią, a 50% na obszarach malarii.(16). Częstość występowania, powikłania, nasilenie i związane z tym ryzyko niedokrwistości wśród ciężarnych i karmiących matek w krajach o niskich i średnich dochodach są alarmująco wysokie.

Etiopia to kraj Afryki Subsaharyjskiej o niedopuszczalnie wysokim poziomie śmiertelności matek i noworodków. Częstość występowania niekorzystnych wyników ciąży; niska masa urodzeniowa, wcześniaki i martwe dzieci w kraju są również bardzo wysokie. Przeciwnie, istnieje niedostatek dowodów dotyczących problemu i rozwiązań, które należy podjąć. Tylko nieliczne badania przekrojowe dotyczyły poziomu i determinant niedokrwistości u matki oraz wyników prenatalnych. Biorąc pod uwagę dynamiczną fizjologię ciąży, te przekrojowe badania są słabo przygotowane do rozwiązania problemu występującego w sposób naturalny. Mało prawdopodobne, że dostępne badania analizowały również związek między praktykami różnorodności żywieniowej matek a anemią z późniejszymi wynikami ciąży. Istnieje również niespójność wyników tych badań w zakresie zidentyfikowanych wielkości i predyktorów.

Dlatego; w tym badaniu zbadano związek między praktykami różnorodności żywieniowej matek podczas ciąży z niedokrwistością a późniejszymi niekorzystnymi skutkami ciąży: niską masą urodzeniową, przedwczesnym porodem i martwym porodem.

Metody:

Projekt badania i miejsce do nauki. Zastosowano prospektywny projekt kohortowy, aby wybrać, zapisać, sklasyfikować i śledzić ciężarne matki od drugiej wizyty w opiece przedporodowej do końca porodu, w ośmiu losowo wybranych ośrodkach zdrowia w czterech okręgach wiejskich w Etiopii. Strefa jest podzielona na cztery obszary agroklimatyczne, głównie ze względu na różnice wysokości. Dominują w nim strefy agroklimatyczne umiarkowanie chłodne (40 %) i chłodne (34 %), a pozostałą 1/4 stanowią strefy temperatur umiarkowanie ciepłych (20 %) i zimnych (6 %). Strefa Arsi jest jednym z obszarów produkujących nadwyżki w Etiopii, z bardzo niewielką liczbą gospodarstw domowych, które nie mają bezpieczeństwa żywnościowego. Ostatnie badania wykazały, że większość populacji wiejskiej ma nieodpowiednie lub umiarkowane praktyki DD, a tylko mniej niż 10% tej samej populacji praktykuje wysokie (3,27,28).

Wielkość próby Wielkość próby obliczono przy użyciu oprogramowania statystycznego Open Epi Kelsey. Wzięto pod uwagę następujące założenia: dwustronny poziom istotności 95%, moc 80%, stosunek jeden do jednego narażonych do nienaświetlonych i 23% niedokrwistości wśród narażonych (matki o niewystarczającej różnorodności żywieniowej) oraz przewidywany 10% niższy wskaźnik anemii wśród nienarażonych matek. Dało to w sumie 196 na każde ramię i łącznie 392 kobiet w ciąży. Dodając, aby umożliwić 10% wskaźnik rezygnacji podczas badania, obliczono około 216 kobiet w ciąży na kategorię lub sumę 432 kobiet jako ostateczną próbę do badania.

Procedura pobierania próbek Ciężarne matki rekrutowano i włączano do badania w drugim trymestrze ciąży, w wieku ciążowym od 24 do 28 tygodni. Śledzono je również od czasu rejestracji do ostatecznego zakończenia ciąży lub porodu w celu udokumentowania pozostałych wyników dotyczących matki i płodu. Czas rejestracji w drugim trymestrze ciąży był oparty na wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w Etiopii, które wykazały, że ciężarne matki z obszarów wiejskich odwiedzają ośrodki zdrowia w celu opieki przedporodowej ostatnio w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Chociaż formalna rejestracja do badania odbywa się na drugiej wizycie, udokumentowano istotne dane położnicze, antropometryczne i biochemiczne z dokumentacji medycznej tych matek, które rozpoczęły wizyty przedporodowe wcześniej w pierwszym trymestrze ciąży.

Był to wynik DD matki stosowany jako główne kryterium rekrutacji, rejestracji i śledzenia tych matek według ich odpowiednich kategorii badań. Ciężarne matki zostały sklasyfikowane albo w grupach o odpowiedniej różnorodności dietetycznej „odpowiedniej” lub nieodpowiedniej różnorodności dietetycznej „nieodpowiedniej” w stosunku jeden do jednego na podstawie indywidualnej oceny różnorodności dietetycznej (IDDS). Matki z IDDS < 4 zostały sklasyfikowane jako nieodpowiednie, natomiast matki z IDDS 4-9 zostały przypisane do grupy adekwatnej (ryc. 1). podczas analizy; jednak odpowiednia grupa została ponownie podzielona na podgrupy o umiarkowanej i wysokiej różnorodności dietetycznej, ponieważ obejmuje szeroki zakres IDDS od czterech do dziewięciu. Cała klasyfikacja i kategoryzacja była ściśle oparta na zaleceniach ostatnich wytycznych FAO.

Kryteria włączenia i wyłączenia Aby wybrać odpowiednie osoby do badania, zastosowano takie kryteria, jak wybór kobiet w ciąży, które chcą pozostać w badaniu przez cały okres ciąży i odwiedzać ten sam ośrodek zdrowia w celu opieki przedporodowej i porodowej. Dodatkowymi stosowanymi kryteriami są to, czy ciężarna matka mieszkała na badanym obszarze przez co najmniej sześć miesięcy, czy wcześniejsze znane problemy medyczne, chirurgiczne lub położnicze zostały wzięte pod uwagę przy włączeniu lub wyłączeniu.

Spożywanie żywności (spożycie w diecie) Zgodnie z najnowszymi i poprawionymi wytycznymi FAO, technikami i metodami pomiaru różnorodności diety w gospodarstwach domowych i indywidualnych, przeprowadzono jakościowe przypomnienie wszystkich produktów spożywczych spożywanych przez kobiety w ciągu ostatnich 24 godzin w ciągu dwóch różnych sezonów (przed żniw głównego sezonu zbiorów, który zwykle przypada między sierpniem a październikiem i szczytem sezonu zbiorów, czyli od listopada do stycznia). W sumie odbyły się cztery 24-godzinne wizyty dla każdej matki w okresach miesięcznych, począwszy od rejestracji do porodu.

Każda kobieta biorąca udział w badaniu została poproszona o przypomnienie sobie wszystkich potraw, przekąsek lub innych potraw, które jadła w tym okresie, niezależnie od tego, czy jedzenie było spożywane na terenie kompleksu, czy poza nim. Kobieta została również poproszona o spontaniczne opisanie swojego spożycia żywności bez żadnych sond. Dopiero po zebraniu wszystkich spontanicznych odpowiedzi zostaje poproszona o upewnienie się, że nie pominięto żadnego posiłku ani przekąski. Następnie od osoby odpowiedzialnej za ich przygotowanie lub bezpośrednio od kobiety, z którą przeprowadzono wywiad, zebrano szczegółową listę wszystkich składników potraw, przekąsek lub innych wymienionych potraw.

Wyniki różnorodności dietetycznej Wynik różnorodności dietetycznej (DDS) zdefiniowano jako liczbę grup żywności spożywanych w okresie 24 godzin. Dieta została sklasyfikowana zgodnie z zaleceniami FAO według dziewięciu grup żywności, które obejmowały: (1) zboża, korzenie i bulwy; (2) owoce i warzywa bogate w witaminę A; (3)inne owoce; (4) inne warzywa; (5) rośliny strączkowe i orzechy; (6) mięso, drób i ryby; (7) tłuszcze i oleje; (8) nabiał; oraz (9) jaj. Inne pozostałe pozycje, takie jak herbata, cukier i słodycze, nie zostały uwzględnione w obliczeniach DDS.

Wyniki różnorodności żywieniowej zostały obliczone na podstawie zestawienia grup żywności spożywanych przez ciężarne matki, które udzieliły odpowiedzi. Po tym, jak respondent przypomniał sobie wszystkie produkty spożywcze i napoje spożyte w sposób opisany powyżej, osoby zbierające dane (położne w ośrodkach zdrowia) podkreśliły odpowiednie produkty spożywcze na liście pod odpowiednią grupą żywności, wpisując „1” w kolumnie obok grupy żywności, jeśli co najmniej jedna żywność z tej grupy została spożyta. Jeśli jedzenie nie jest wymienione w żadnej grupie, zostało to zapisane na marginesie i omówione później z badaczem lub bezpośrednimi przełożonymi wyznaczonymi do nadzorowania działań związanych z gromadzeniem danych. Chociaż zdarzało się to rzadko, matki były również pytane o składniki i substancje spożywcze, które spożywano w diecie, gdy stwierdzono spożycie diety mieszanej. Zostało to rozstrzygnięte na podstawie uzgodnionej klasyfikacji, która została wybrana przed gromadzeniem danych, a czasami konsultacjami dla badaczy lub przełożonych.

Antropometria Pomiary antropometryczne przeprowadzono stosując wystandaryzowane procedury zalecane przez WHO. Kobiety w ciąży ważono z dokładnością do 100 g na wadze elektronicznej o nośności od 10 do 140 kg. Ich wzrost mierzono z dokładnością do milimetra za pomocą urządzeń przenośnych wyposażonych w wysokościomierze (SECA 206 Body meter) skalibrowane i znormalizowane lokalnie. Obwód środkowego ramienia (MUAC) lewego ramienia mierzono z dokładnością do mm za pomocą nierozciągliwej taśmy mierniczej. Kobiety z niewiarygodnymi pomiarami z powodu niepełnosprawności fizycznej zostały wykluczone ze wszystkich analiz za pomocą pomiarów antropometrycznych.

Hemoglobina: Poziom hemoglobiny został zmierzony dwukrotnie, podczas pierwszej wizyty przedporodowej położnych w ośrodku zdrowia w celu udokumentowania danych wyjściowych, co jest częścią standardowej praktyki. Poziomy hemoglobiny były również zbierane w terminie (czwarta wizyta w opiece przedporodowej). Zmierzono go za pomocą HemoCue (AB Leo Diagnostics, Szwecja) w laboratoriach ośrodków zdrowia. Przed ewentualnym wykorzystaniem uzyskanych poziomów hemoglobiny do analizy dokonaliśmy korekt w oparciu o zalecenia WHO (34) dla wysokości poszczególnych dystryktów.

Wiek ciążowy: Wiek ciążowy został oszacowany przez położne w ośrodku zdrowia na podstawie ostatniej miesiączki (LMP) oraz badania palpacyjnego dna macicy podczas opieki przedporodowej, które jest również weryfikowane przy porodzie. Zapisy dotyczące wieku ciążowego wykonano pięć razy; na początku badania (ANC 1), przy rejestracji (ANC 2), podczas trzeciej i czterech wizyt ANC oraz przy porodzie.

Przydział do przypadków i kontroli: Matka jest przypisywana do odpowiedniej lub nieodpowiedniej grupy w oparciu o spójność praktyk różnorodności żywieniowej podczas czterech rozważanych wizyt. Będzie w grupie, jeśli pozostanie w tej kategorii podczas trzech z czterech wizyt lub pokaże co najwyżej jedną zmianę. W przeciwnym razie uważane za niekompletne i wyeliminowane z analizy.

Potencjalne źródła i kontrolowanie stronniczości: Przewidywanie faktu, że głównym źródłem stronniczości mogą być kluczowe zmienne, takie jak główne czynniki społeczno-demograficzne i ekonomiczne oraz spożycie/przestrzeganie suplementów żelaza z kwasem foliowym. Aby to kontrolować, przeprowadzono losową alokację i analizę po rejestracji oraz w celu sprawdzenia różnic między badanymi grupami. Podczas analizy danych dokonano również kontroli tych zmiennych.

Ustalenie wyniku: mierzone wyniki obejmują: poziom anemii matki, niską masę urodzeniową, poród przedwczesny i poród martwy. Niedokrwistość matki podczas ciąży została ustalona na podstawie poziomu hemoglobiny na początku ciąży iw terminie. Masa urodzeniowa rejestrowana przez położne bezpośrednio po urodzeniu w badanych ośrodkach zdrowia z dokładnością do 10g. Poród martwy i poród przedwczesny zostały również stwierdzone przez tych samych specjalistów przy urodzeniu.

Zebrano inne informacje, dane dotyczące cech matek, takich jak wiek, wykształcenie, historia reprodukcyjna i zachorowalność. Udokumentowano również informacje na temat składu gospodarstwa domowego, wydatków i innych wskaźników społeczno-ekonomicznych, środowiskowych i zdrowotnych

Gromadzenie danych Narzędzia badawcze (kwestionariusze i inne) zostały przejęte z innych badań i wstępnie przetestowane na 5% podobnej populacji, ale tam, gdzie rzeczywiste badanie nie zostało przeprowadzone. W związku z tym odpowiednie dane położnicze i żywieniowe zostały zebrane za pomocą tych narzędzi przez dwadzieścia cztery dobrze wyszkolone położne pracujące na stałe w oddziałach opieki prenatalnej poszczególnych ośrodków zdrowia. Ponad dwie trzecie (siedemnaście) z tych pielęgniarek posiadało dyplom, a pozostałe posiadały pierwszy stopień nauk o zdrowiu. Wszyscy mieli co najmniej czteroletni staż pracy w tej samej jednostce.

Wszystkie położne biorące udział w procesie zbierania danych i nadzoru odbyły pięciodniowe szkolenie w zakresie procesu selekcji uczestników, rejestracji, obserwacji i narzędzia do gromadzenia danych. W każdym z wybranych ośrodków zdrowia przydzielono jednego przełożonego (zwykle kierownika ośrodka zdrowia) do nadzorowania gromadzenia danych. Badacz często podróżował do ośrodków zdrowia od rejestracji do ostatecznego gromadzenia danych, co najmniej raz na dwa tygodnie w każdym ośrodku od rozpoczęcia gromadzenia danych do ostatecznego ustalenia wyniku i zakończenia działań związanych z gromadzeniem danych.

Przed rozpoczęciem zbierania danych kwestionariusz został dostosowany do lokalnego kontekstu badania poprzez odpowiednie tłumaczenie na języki lokalne (afan oromo i amharski) oraz dostosowanie list żywności ze standardowego kwestionariusza, aby odzwierciedlić lokalnie dostępną żywność. Uzgodniono również wspólne znaczenie i tłumaczenie terminów używanych do opisu kluczowych pojęć. Najbardziej odpowiednia klasyfikacja grup żywności została oparta na żywności, którą można zaklasyfikować do więcej niż jednej grupy żywności. Potrawy mieszane zostały zdezagregowane w celu zarejestrowania wszystkich poszczególnych składników w odpowiednich grupach żywności.

Położne skontaktowały się z kobietami kwalifikującymi się do udziału w badaniu, które uzyskały ustną zgodę po odpowiednim wyjaśnieniu procedur badania dotyczących rejestracji i obserwacji. Podczas kolejnej wizyty wszystkie istotne dane zostały zebrane jako przewodnik zbierania danych przygotowany przez badacza do wykorzystania przez położne zbierające dane w ośrodkach zdrowia.

Względy etyczne. Badanie zostało zatwierdzone przez komisje etyczne zarówno Uniwersytetu w Addis Abebie, Kolegium Nauk Przyrodniczych, jak i Regionalnego Biura Zdrowia. Formalne i oficjalne pismo o współpracy zostało napisane hierarchicznie z regionu do strefowego urzędu zdrowia, a następnie do dystryktu do ośrodków zdrowia i wreszcie do Kebeles (wiosek). Przed podjęciem wywiadów uzyskano pisemną zgodę wszystkich matek.

Analiza statystyczna. Wprowadzanie danych przeprowadzono za pomocą oprogramowania statystycznego Epi-data. Jakość danych utrzymywano poprzez kontrole jakości zarówno podczas zbierania danych, jak i ich wprowadzania (podwójne wprowadzanie) oraz dalszego czyszczenia. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą SPSS Statistics (wersja 20.0). Zastosowano eksploracyjne techniki analizy danych, aby odkryć strukturę rozkładu badanych zmiennych i zidentyfikować wartości odstające lub nietypowo wprowadzone.

Normalność rozkładu zmiennych ciągłych zbadano testem Smirnova-Kołmogrowa. Zmienne, które nie zakładały rozkładu normalnego, przed dokonaniem właściwej analizy zostały przekształcone w rozkład logarytmiczny. Niezależny test „t” wykorzystano do sprawdzenia średnich różnic między różnymi grupami o zróżnicowanej diecie. Ogólny model liniowy i test Chi-kwadrat lub dokładny test Fishera wykorzystano do sprawdzenia niezależności rozkładu zmiennych kategorycznych (charakterystyki demograficzne, skategoryzowane zmienne żywieniowe i spożycie pokarmu) między badanymi grupami.