A diversidade alimentar está associada à anemia materna e aos principais resultados pré-natais na Etiópia

Introdução:

A ingestão de nutrientes, as escolhas alimentares e a diversidade alimentar são os principais determinantes do estado nutricional e dos resultados associados à saúde em seres humanos. Quando as pessoas comem uma variedade de alimentos, é mais provável que atendam às suas necessidades de uma ampla gama de nutrientes essenciais. No entanto, para muitas pessoas pobres em todo o mundo, a diversidade alimentar é muito baixa e a dieta diária é dominada por um alimento básico. Alimentos monótonos pouco diversificados, originários de fontes vegetais são características típicas da dieta da maioria das pessoas em países de baixa renda, particularmente na África subsaariana.

A diversidade alimentar é uma medida do número de alimentos individuais ou grupos de alimentos consumidos em um determinado período de tempo. Particularmente, o Individual Dietary Diversity Score (IDDS) é uma medida substituta útil da qualidade nutricional da dieta de um indivíduo e um reflexo da adequação dos nutrientes. Pode ser triangulado com outras informações relacionadas à alimentação para contribuir com uma imagem holística do estado alimentar e nutricional de um indivíduo e pode ser usado como um indicador simples e rápido da adequação de micronutrientes de uma dieta.

A desnutrição materna e infantil é considerada a causa subjacente de 3,5 milhões de mortes anuais e responsável pelo aumento geral da carga de doenças nos países de baixa e média renda. Como a saúde infantil e os resultados da gravidez são amplamente influenciados pelas práticas dietéticas maternas, em populações carentes de nutrição, a nutrição materna é identificada como um forte preditor de resultados ruins da gravidez, incluindo baixo peso ao nascer (BPN), natimortos e partos prematuros. Além disso, não apenas o estado nutricional, mas também as características antropométricas, bioquímicas, comportamentais e outras da mãe também têm sido fortemente associadas à gravidez e aos resultados da gravidez.

A anemia durante a gravidez está entre os principais problemas nutricionais maternos associados a uma série de resultados ruins da gravidez. Globalmente, mais de 42% das mulheres grávidas foram identificadas como anêmicas e quase 60% dessa anemia é atribuída à deficiência de ferro em áreas sem malária e 50% em áreas com malária.(16). A prevalência, complicações, gravidade e riscos associados de anemia entre mulheres grávidas e lactantes nos países de baixa e média renda são alarmantemente altos.

A Etiópia é um país da África subsaariana com taxas de mortalidade materna e neonatal inaceitavelmente altas. A prevalência de resultados adversos da gravidez; baixo peso ao nascer, prematuros e natimortos no país também são muito altos. Ao contrário, há escassez de evidências sobre o problema e as soluções a serem empreendidas. Apenas poucos estudos transversais investigaram o nível e os determinantes da anemia materna e dos resultados pré-natais. Dada a fisiologia dinâmica da gravidez, esses estudos transversais estão mal equipados para abordar o problema que ocorre naturalmente. Dificilmente os estudos disponíveis também analisaram a associação entre práticas de diversidade alimentar materna e anemia com desfechos subsequentes da gravidez. Há também inconsistência dos achados desses estudos na magnitude e preditores identificados.

Portanto; este estudo examinou a associação entre práticas de diversidade dietética materna durante a gravidez com anemia e subsequentes resultados adversos da gravidez: baixo peso ao nascer, prematuro e natimorto.

Métodos:

Projeto de estudo e área de estudo. Um desenho de coorte prospectivo foi empregado para selecionar, inscrever, categorizar e acompanhar gestantes desde a segunda consulta pré-natal até o final do parto, em oito centros de saúde selecionados aleatoriamente de quatro distritos rurais, na Etiópia. A Zona é dividida em quatro áreas agroclimáticas principalmente devido à variação de altitude. É predominantemente caracterizado por zonas agroclimáticas moderadamente frias (40%) e frias (34%), enquanto o 1/4 restante apresenta zonas de temperatura moderadamente quentes (20%) e frias (6%). A Zona de Arsi é uma das áreas produtoras de excedentes na Etiópia, com muito poucos agregados familiares em situação de insegurança alimentar. Estudos recentes têm mostrado que a maioria da população rural tem práticas inadequadas ou moderadas de DD e apenas menos de 10% das mesmas praticam alta (3,27,28).

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado usando um software estatístico Open Epi Kelsey. As seguintes suposições foram levadas em consideração: um nível de significância bilateral de 95%, poder de 80%, uma proporção de um para um de expostos para não expostos e 23% de anemia entre expostos (mães com diversidade dietética inadequada) e uma taxa prevista de 10% menor de anemia entre mães não expostas. Isso rendeu um total de 196 por cada braço e um total de 392 mulheres grávidas. Somando-se para permitir uma taxa de abandono de 10% durante o estudo, foram calculadas cerca de 216 gestantes por categoria ou um total de 432 mulheres como amostra final para o estudo.

Procedimento de amostragem As mães grávidas foram recrutadas e inscritas no estudo durante o segundo trimestre de gravidez com idade gestacional variando entre 24 - 28 semanas. Eles também foram acompanhados desde o momento da inscrição até o final da gravidez ou parto para documentar os resultados maternos e fetais remanescentes. O momento da inscrição no segundo trimestre de gravidez foi baseado em estudos anteriores na Etiópia que mostraram o fato de que mães grávidas rurais visitam unidades de saúde para atendimento pré-natal no final do segundo ou terceiro trimestre de gravidez. Embora a inscrição formal para o estudo seja feita na segunda visita, foram documentados dados obstétricos, antropométricos e bioquímicos relevantes dos registros médicos das mães que iniciaram as consultas pré-natais mais cedo durante o primeiro trimestre de gravidez.

Foi o escore DD materno utilizado como critério principal para recrutar, inscrever e acompanhar essas mães por suas respectivas categorias de estudo. As mães grávidas foram classificadas em grupos de diversidade dietética adequada "adequada" ou inadequada "inadequada" em uma proporção de um para um com base nos escores de diversidade dietética individual (IDDS). Mães com IDDS < 4 foram categorizadas como inadequadas, enquanto aquelas com 4 - 9 IDDS foram designadas para o grupo adequado (Figura. 1). Durante a análise; no entanto, o grupo adequado foi recategorizado em subgrupos de moderada e alta diversidade dietética, uma vez que cobre uma ampla gama de IDDS de quatro a nove. Toda a classificação e categorização foi estritamente baseada nas recomendações das diretrizes recentes da FAO.

Critérios de inclusão e exclusão Para selecionar sujeitos de estudo apropriados, foram utilizados critérios como selecionar uma gestante que deseja permanecer no estudo durante todo o curso da gravidez e visitar o mesmo centro de saúde para os serviços de pré-natal e parto. Critérios adicionais utilizados são se a gestante mora há pelo menos seis meses na área de estudo ou não, se ela já teve problemas médicos, cirúrgicos ou obstétricos conhecidos, foram levados em consideração para inclusão ou exclusão.

Consumo de alimentos (ingestão dietética) De acordo com as técnicas e métodos das diretrizes revisadas e mais recentes da FAO para medir a diversidade alimentar familiar e individual, foi realizado um recordatório qualitativo de todos os alimentos consumidos pelas mulheres durante o período anterior de 24 horas durante duas estações distintas (pré- colheita da principal época de colheita, que ocorre geralmente entre agosto e outubro e o pico da época de colheita, novembro-janeiro). Um total de quatro visitas de 24 horas foram realizadas para cada mãe mensalmente, desde a inscrição até o parto.

Cada mulher envolvida no estudo foi convidada a recordar todos os pratos, lanches ou outros alimentos que havia comido durante esse período, independentemente de a comida ter sido consumida dentro ou fora do complexo. A mulher também foi solicitada a descrever espontaneamente seu consumo alimentar sem qualquer sondagem. É depois de coletar todas as respostas espontâneas que ela é solicitada a se certificar de que nenhuma refeição ou lanche foi esquecido. Em seguida, uma lista detalhada de todos os ingredientes dos pratos, salgadinhos ou outros alimentos mencionados foi coletada do responsável pelo preparo ou diretamente com a entrevistada.

Escores de diversidade dietética O escore de diversidade dietética (DDS) foi definido como o número de grupos de alimentos consumidos durante um período de 24 horas. A dieta foi classificada de acordo com nove grupos de alimentos recomendados pela FAO, que incluíam: (1) cereais, raízes e tubérculos; (2) frutas e vegetais ricos em vitamina A; (3)outras frutas; (4) outros vegetais; (5) leguminosas e nozes; (6) carnes, aves e peixes; (7) gorduras e óleos; (8) laticínios; e (9) ovos. Outros itens restantes, como chá, açúcar e doces, não foram usados ​​nos cálculos do DDS.

Os escores de diversidade dietética foram calculados por uma contagem de grupos de alimentos consumidos pelas mães grávidas respondentes. Após o entrevistado recordar todos os alimentos e bebidas consumidos conforme descrito acima, os coletores de dados (parteiras nos centros de saúde) sublinharam os alimentos correspondentes na lista sob o grupo de alimentos apropriado escrevendo "1" na coluna ao lado do grupo de alimentos se pelo menos um alimento neste grupo foi consumido. Se o alimento não estiver listado em nenhum grupo, foi anotado na margem e discutido posteriormente com o investigador ou supervisores imediatos designados para supervisionar a atividade de coleta de dados. Embora raramente acontecesse, as mães também foram questionadas sobre os ingredientes e substâncias alimentares que consumiam na dieta quando se constatou o consumo de dieta mista. Isso foi resolvido com base na classificação acordada que foi selecionada antes da coleta de dados e, às vezes, consultando investigadores ou supervisores.

Antropometria As medidas antropométricas foram realizadas de acordo com os procedimentos padronizados recomendados pela OMS. As gestantes foram pesadas com aproximação de 100 g em balança eletrônica com capacidade de pesagem de 10 a 140 kg. A estatura foi medida em mm com aparelhos portáteis equipados com medidores de altura (SECA 206 Body meter) calibrados e padronizados localmente. A circunferência do braço médio (MUAC) do braço esquerdo foi medida até o milímetro mais próximo com uma fita métrica não extensível. As mulheres com medidas não confiáveis ​​devido a uma deficiência física foram excluídas de todas as análises usando medidas antropométricas.

Hemoglobina: O nível de hemoglobina foi medido duas vezes, durante a visita inicial de cuidados pré-natais pelas parteiras no centro de saúde para documentar os dados iniciais que fazem parte da prática padrão. Os níveis de hemoglobina também foram coletados a termo (quarta consulta pré-natal). Foi medido usando HemoCue (AB Leo Diagnostics, Suécia) nos laboratórios dos centros de saúde. Antes do uso potencial dos níveis de hemoglobina obtidos para análise, fizemos ajustes com base nas recomendações da OMS (34) para as altitudes de cada distrito.

Idade gestacional: A idade gestacional foi estimada pelas parteiras do posto de saúde, a partir da última menstruação (DUM) e palpação do fundo de útero durante o pré-natal que também é verificada no momento do parto. O registro da idade gestacional foi feito cinco vezes; na linha de base (ANC 1), inscrição (ANC 2), terceira e quatro visitas CPN e no parto.

Alocação para casos e controles: Uma mãe é designada para o grupo adequado ou inadequado com base na consistência das práticas de diversidade alimentar nas quatro visitas consideradas. Ela estará em um grupo se permaneceu nessa categoria em três das quatro visitas ou mostrou no máximo um turno. Caso contrário, considerado incompleto e eliminado da análise.

Fontes potenciais e controle de viés: Antecipar o fato de que a principal fonte de viés pode ser devido a variáveis-chave, como principais fatores sociodemográficos e econômicos e ingestão/conformidade com suplementos de ferro e ácido fólico. Para controlar isso, foi feita alocação aleatória e análise pós-inscrição e para verificar as diferenças entre os estudos desses grupos. O controle dessas variáveis ​​também foi feito durante a análise dos dados.

Apuração do resultado: Os resultados medidos incluem: nível de anemia materna, baixo peso ao nascer, parto prematuro e natimorto. A anemia materna durante a gravidez foi verificada pelos níveis de hemoglobina no início e no termo. Peso ao nascer registrado pelas parteiras imediatamente após o nascimento nos centros de saúde do estudo com precisão de 10g. A natimortalidade e a prematuridade também foram apuradas pelos mesmos profissionais no momento do nascimento.

Outras informações, dados sobre características maternas como idade, escolaridade, histórico reprodutivo e morbidade foram coletados. Informações sobre a composição familiar, gastos e outros indicadores socioeconômicos, ambientais e de saúde também foram documentados

Coleta de dados As ferramentas do estudo (questionários e outros) foram adotadas de outros estudos e pré-testadas em 5% da população semelhante, mas onde o estudo real não foi realizado. Assim, dados obstétricos e nutricionais relevantes foram coletados usando essas ferramentas por vinte e quatro parteiras bem treinadas que trabalham permanentemente nas unidades de prestação de serviços de atendimento pré-natal dos respectivos centros de saúde. Mais de dois terços (dezessete) destes enfermeiros eram diplomados e os restantes tinham licenciatura em ciências da saúde. Todos tinham pelo menos quatro anos de experiência profissional na mesma unidade.

Um treinamento de cinco dias sobre o processo de seleção de participantes, inscrição, acompanhamento e ferramenta de coleta de dados foi dado a todas essas parteiras envolvidas no processo de coleta de dados e supervisão. Em cada um dos centros de saúde selecionados, um supervisor (geralmente o chefe do centro de saúde) foi designado para supervisionar a coleta de dados. O investigador frequentemente viajava para os centros de saúde desde a inscrição até a coleta final de dados, pelo menos uma vez a cada duas semanas em cada unidade, desde o início da coleta de dados até a determinação do resultado final e conclusão das atividades de coleta de dados.

Antes de iniciar a coleta de dados, o questionário foi adaptado ao contexto da pesquisa local por tradução apropriada para os idiomas locais (Afan Oromo e amárico) e adaptação das listas de alimentos do questionário padrão para refletir os alimentos disponíveis localmente. Também é acordado um significado comum e tradução de termos usados ​​para descrever conceitos-chave. A classificação dos grupos de alimentos mais adequada foi baseada em alimentos que podem ser classificados em mais de um grupo de alimentos. Pratos mistos foram desagregados para registrar todos os componentes individuais em seus respectivos grupos de alimentos.

As mulheres participantes elegíveis foram abordadas pelas parteiras e o consentimento verbal foi obtido após explicação adequada sobre os procedimentos do estudo para inscrição e acompanhamento. Durante a visita subsequente, todos os dados relevantes foram coletados como guia de coleta de dados preparado pelo investigador para ser usado pelas parteiras que coletam dados nos centros de saúde.

Considerações éticas. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade de Addis Abeba, Faculdade de Ciências Naturais, bem como do Departamento Regional de Saúde. Uma carta cooperativa formal e oficial foi escrita hierarquicamente da região para o escritório de saúde zonal e depois para o distrito, para os centros de saúde e finalmente para Kebeles (aldeias). Antes de realizar as entrevistas, foi obtido o consentimento por escrito de todas as mães.

Análise Estatística. A entrada de dados foi realizada com o software estatístico Epi-data. A qualidade dos dados foi mantida por verificações de qualidade durante a coleta e entrada de dados (entrada dupla) e limpeza posterior. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS Statistics (versão 20.0). Técnicas de análise exploratória de dados foram usadas para descobrir a estrutura de distribuição das variáveis ​​do estudo e identificar outliers ou valores inseridos de forma incomum.

A distribuição de variáveis ​​contínuas foi testada quanto à normalidade usando o teste de Smirnov - Kolmogrov. Variáveis ​​que não assumem distribuição normal foram transformadas em distribuição logarítmica antes que a análise real fosse feita. O teste 't' independente foi usado para testar as diferenças médias entre os diferentes grupos de diversidade alimentar. Modelo linear geral e teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados ​​para testar a independência na distribuição de variáveis ​​categóricas (características demográficas, variáveis ​​nutricionais categorizadas e consumo alimentar) entre os grupos de estudo.