Behandeling van de tussenliggende vaginale microbiota met vaginale Lactobacillus Casei Rhamnosus om het resultaat van de zwangerschap te verbeteren (LCR35&PTD)

Ondanks recente successen in de perinatale zorg, blijft de preventie van vroeggeboorte (PTD) een grote uitdaging in de moderne verloskunde. Een gezonde vaginale flora, gedomineerd door Lactobacillus-soorten (spp.), speelt een belangrijke rol bij de bescherming tegen genitale infecties, die worden beschouwd als een frequente oorzaak van VH. Onevenwichtigheden in de vaginale flora veroorzaakt door een vermindering van het aandeel Lactobacillus spp. kan leiden tot een overgroei van gemengde anaërobe bacteriën, wat uiteindelijk kan resulteren in bacteriële vaginose (BV). Sinds het effect van het behandelen van zwangere vrouwen met een abnormale vaginale flora werd geïntroduceerd, heeft BV aan belangstelling gewonnen en is het nu een bekende risicofactor voor oplopende infecties en daaropvolgende PTD. De algehele risicoreductie van VH door antibiotische behandeling van een abnormale flora werd echter weerlegd door grote en goed opgezette studies in een algemene verloskundige populatie.

Op dit moment is er weinig bekend over de rol van de intermediaire vaginale flora, die kan worden beschouwd als de overgang van een gezonde naar een abnormale flora of als de overgang van een abnormale flora terug naar een gezonde vaginale microbiota. De intermediaire vaginale flora vormt een zeer heterogene groep die al dan niet vaginale Lactobacillus spp. en dat al dan niet gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van anaerobe bacteriën. In 2007 meldde een meta-analyse dat de aanwezigheid van intermediaire vaginale flora niet geassocieerd was met PTD, late miskraam, maternale of neonatale infectie of perinatale sterfte. Daarentegen rapporteerde een observationeel onderzoek door Hay et al. een hoog aantal late miskramen (16-24 zwangerschapsweken) bij vrouwen met een intermediaire vaginale flora bij een onderzoek vóór 16 zwangerschapsweken. Bovendien meldde een andere studie een associatie van PTD met gedeeltelijke BV, wat wordt gedefinieerd als strepen van BV-flora in een uitstrijkje met gebieden met normale flora.

Laatste onderzoek meldde dat er een verband bestaat tussen de intermediaire vaginale flora en PTD. In een van onze eerdere studies werd intermediaire flora geïdentificeerd op de onderzochte screeningsuitstrijkjes van 529/8421 (6,3%) vrouwen. In deze groep hadden 349/529 (66%) vrouwen een Nugent-score van 4, 94/529 (17,8%) een Nugent-score van 5 en 86/529 (16,2%) een Nugent-score van 6. Bij vrouwen met een Nugent-score van 4 werden 232/349 (66,5%) vrouwen toegewezen aan de Lactobacilli-groep. De niet-Lactobacilli-groep bestond uit 117/349 (33,5%) vrouwen met een Nugent-score van 4 vanwege de totale afwezigheid van enige bacteriële kolonisatie, waaronder Lactobacillus spp. Het percentage vroeggeboorte was significant lager bij de Lactobacilli dan bij de niet-Lactobacilli-groep. Bij vervolguitstrijkjes was het percentage bacteriële vaginose 9% bij de Lactobacilli en 7,8% bij de niet-Lactobacilli-groep. Vandaar dat, volgens deze retrospectieve studie, de afwezigheid van vaginale Lactobacillus-soorten en eventuele bacteriële kolonisatie het risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht verhoogt bij vrouwen met een intermediaire vaginale flora in de vroege zwangerschap.

In de momenteel gepresenteerde studie streven onderzoekers ernaar de behandeling van de intermediaire vaginale flora tijdens het eerste trimester van de zwangerschap met vaginale lactobacillen te evalueren om de normale vaginale microbiota te herstellen en daarmee de snelheid van PTD te verminderen.

Zwangerschapszorg op de afdeling Onderzoekers omvat een prenataal consult, waarbij vrouwen zich bij onze afdeling aanmeldden voor een geplande bevalling tussen 10 + 0 (10 weken plus 0 dagen) en 16 + 0 (16 weken plus 0 dagen) zwangerschapsweken. Vrouwen werden routinematig gescreend op asymptomatische vaginale infecties en karakterisering vanwege de Nugent-score. Alle vrouwen behalve die met een normale flora (Nugent-score 0 tot 3) zullen worden gevraagd om een ​​vervolguitstrijkje te ondergaan tussen 14 + 0 (14 weken plus 0 dagen) en 22 + 0 (22 weken plus 0 dagen) zwangerschapsweken bij onze afdeling. Vaginale uitstrijkjes worden verkregen na vaginale vloeistofafname met steriele wattenstaafjes van de laterale vaginale wand en achterste fornix vaginae. Zowel eerste als controle uitstrijkje. Alle uitstrijkjes worden Gram-gekleurd en microscopisch geanalyseerd door een van de vier biomedische laboratoriumassistenten, gespecialiseerd in gynaecologische cytopathologie, in een laboratorium dat gecertificeerd is volgens DIN EN ISO 9001:2008. Nugent-scores van 0 tot 3 worden geacht normale vaginale flora aan te geven, 4 tot 6 om intermediaire vaginale flora aan te geven en 7 tot 10 om BV aan te duiden.

De huidige studie volgt een prospectieve, gerandomiseerde, door de waarnemer geblindeerde, monocentrische opzet. Na het verkrijgen van de resultaten van het vaginale uitstrijkje. Volgens het Nugent-scoresysteem worden twee groepen toegewezen: (i) zwangere vrouwen met een intermediaire vaginale flora en een Nugent-score van 4 met vaginale lactobacillen (controlegroep), versus (ii) zwangere vrouwen met een intermediaire vaginale flora en een Nugent-score van 4 zonder vaginale lactobacillen (Studiegroep).

De therapie wordt protocollair toegewezen. Elke groep wordt verdeeld in een studie- en controlegroep. Patiënten van de onderzoeksgroep zullen worden behandeld met muco-adhesieve vaginale tabletten met langzame afgifte die 876,9 mg Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) bevatten in een concentratie van 107 CFU/ml (Groep A + C). De behandelingsduur is 8 dagen met elke 4e dag twee tabletten. Patiënten uit de controlegroep ondergaan geen behandeling (Groep B + D). Een uitstrijkje voor vaginale controle wordt 4-6 weken na het eerste studiebezoek afgenomen.

De primaire uitkomstparameter is het herstel naar de normale vaginale flora (Nugent-score 0 tot 3). Secundaire uitkomstparameters omvatten (i) de zwangerschapsduur bij de bevalling, geregistreerd als voldragen bevalling bij of na 37 + 0 zwangerschapsweken, (ii) het aantal PTD, gedefinieerd als spontane bevalling bij of voor 36 + 6 zwangerschapsweken, als gevolg van vroegtijdige voortijdige breuk van de vliezen en/of vroeggeboorte, (iii) neonataal geboortegewicht, gedefinieerd als het gewicht op het moment van bevalling, en (iv) het aantal levendgeborenen, gedefinieerd als de bevalling of PTD van een baby die een Apgar-score na 1 minuut van > 0.