Behandling av den intermediära vaginala mikrobiotan med vaginal Lactobacillus Casei Rhamnosus för att förbättra graviditetsresultatet (LCR35&PTD)

Trots de senaste framgångarna inom perinatal vård är förebyggande av prematur förlossning (PTD) fortfarande en stor utmaning inom modern obstetrik. Frisk vaginalflora, dominerad av Lactobacillus-arter (spp.), spelar en viktig roll i skyddet mot genitala infektioner, som anses vara en frekvent orsak till PTD. Obalanser i vaginalfloran orsakade av en minskning av andelen Lactobacillus spp. kan leda till en överväxt av blandade anaeroba bakterier, vilket i slutändan kan resultera i bakteriell vaginos (BV). Sedan effekten av att behandla gravida kvinnor med en onormal vaginalflora introducerades har BV fått intresse och är nu en välkänd riskfaktor för stigande infektioner och efterföljande PTD. Den totala riskminskningen av PTD genom antibiotikabehandling av en onormal flora motbevisades dock av stora och väldesignade studier i en allmän obstetrisk population.

För närvarande är lite känt om rollen av den mellanliggande vaginalfloran, som antingen kan ses som övergången från en frisk till en onormal flora eller som övergången från onormal flora tillbaka till en frisk vaginal mikrobiota. Den mellanliggande vaginalfloran utgör en mycket heterogen grupp som kan eller kanske inte inkluderar vaginal Lactobacillus spp. och som kan eller kanske inte kännetecknas av närvaron av anaeroba bakterier. År 2007 rapporterade en metaanalys att förekomsten av mellanliggande vaginalflora inte var associerad med PTD, sent missfall, mödra- eller neonatal infektion eller perinatal dödlighet. Däremot rapporterade en observationsstudie av Hay et al. en hög andel sena missfall (16-24 graviditetsveckor) hos kvinnor med mellanliggande vaginal flora vid en undersökning före 16 graviditetsveckor. Dessutom rapporterade en annan studie ett samband mellan PTD med partiell BV, vilket definieras som stråk av BV-flora i ett utstryk som har områden med normal flora.

Senaste forskningen rapporterade att det finns ett samband mellan den mellanliggande vaginalfloran och PTD. I en av våra tidigare studier identifierades intermediär flora på de undersökta screeningutstrykarna av 529/8421 (6,3 %) kvinnor. I denna grupp hade 349/529 (66%) kvinnor ett Nugent-poäng på 4, 94/529 (17,8%) hade ett Nugent-poäng på 5 och 86/529 (16,2%) hade ett Nugent-poäng på 6. Hos kvinnor med en Nugent-poäng på 4 hänfördes 232/349 (66,5 %) kvinnor till Lactobacilli-gruppen. Icke-laktobacilligruppen bestod av 117/349 (33,5 %) kvinnor med en Nugent-poäng på 4 på grund av den totala frånvaron av bakteriell kolonisering, inklusive Lactobacillus spp. Frekvensen för prematur förlossning var signifikant lägre hos laktobaciller än i icke-laktobaciller. Vid uppföljande utstryk var frekvensen av bakteriell vaginos 9 % i laktobaciller och 7,8 % i gruppen icke-laktobaciller. Därför, enligt denna retrospektiva studie, ökar frånvaron av vaginal Lactobacillus-arter och eventuell bakteriekolonisering riskerna för för tidig förlossning och låg födelsevikt hos kvinnor med mellanliggande vaginalflora i tidig graviditet.

I den för närvarande presenterade studien syftar utredarna till att utvärdera behandlingen av den mellanliggande vaginalfloran under graviditetens första trimester med vaginal laktobaciller för att återställa den normala vaginalmikrobiotan och därmed minska frekvensen av PTD.

På utredarnas avdelning omfattar graviditetsvården en prenatal konsultation, där kvinnor registrerade sig för en planerad förlossning på vår avdelning mellan 10 + 0 (10 veckor plus 0 dagar) och 16 + 0 (16 veckor plus 0 dagar) graviditetsveckor. Kvinnor genomgick rutinscreening för asymtomatiska vaginala infektioner och karaktärisering på grund av Nugent-poäng. Alla kvinnor utom de med normal flora (Nugent-poäng 0 till 3) kommer att bli ombedda att genomgå ett uppföljningsprov mellan 14 + 0 (14 veckor plus 0 dagar) och 22 + 0 (22 veckor plus 0 dagar) graviditetsveckor kl. vår avdelning. Vaginala utstryk kommer att erhållas efter vaginal vätskeuppsamling med sterila pinnar från den laterala vaginalväggen och bakre fornix vaginae. Både i början och kontrollutstryk. Alla utstryk kommer att gramfärgas och mikroskopiskt analyseras av en av fyra biomedicinska laboratorieassistenter, specialiserade på gynekologisk cytopatologi, på ett laboratorium som är certifierat enligt DIN EN ISO 9001:2008. Nugentpoäng på 0 till 3 kommer att anses indikera normal vaginalflora, 4 till 6 för att indikera mellanliggande vaginalflora och 7 till 10 för att indikera BV.

Den aktuella studien följer en prospektiv randomiserad observatörsblind monocentrisk design. Efter att ha erhållit resultaten av vaginal pinne. Enligt Nugent-poängsystemet kommer två grupper att tilldelas: (i) gravida kvinnor med en mellanliggande vaginal flora och en Nugent-poäng på 4 med vaginal laktobaciller (kontrollgrupp), kontra (ii) gravida kvinnor med en mellanliggande vaginal flora och en Nugent-poäng på 4 utan vaginal laktobaciller (studiegrupp).

Terapi kommer att tilldelas på grund av protokoll. Varje grupp kommer att delas upp i en studie- och kontrollgrupp. Patienter i studiegruppen kommer att behandlas med slemhäftande vaginaltabletter med långsam frisättning innehållande 876,9 mg Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) i en koncentration av 107 CFU/ml (Grupp A + C). Behandlingstiden kommer att vara 8 dagar med två tabletter var fjärde dag. Patienter i kontrollgruppen kommer inte att genomgå någon behandling (Grupp B + D). Ett vaginalt kontrollutstryk kommer att tas 4-6 veckor efter det första studiebesöket.

Den primära resultatparametern kommer att vara återhämtningen till den normala vaginalfloran (Nugent-poäng 0 till 3). Sekundära utfallsparametrar kommer att innefatta (i) graviditetsåldern vid förlossningen, registrerad som förlossning vid eller efter 37 + 0 graviditetsveckor, (ii) frekvensen av PTD, definierad som spontan förlossning vid eller före 36 + 6 graviditetsveckor, p.g.a. prematur tidig ruptur av membranen och/eller prematur förlossning, (iii) neonatal födelsevikt, definierad som vikten vid tidpunkten för förlossningen, och (iv) frekvensen av levande födsel, definierad som förlossningen eller PTD hos ett spädbarn som hade en Apgar-poäng efter 1 minut på > 0.