Léčba střední vaginální mikroflóry pomocí vaginálního Lactobacillus Casei Rhamnosus pro zlepšení výsledku těhotenství (LCR35&PTD)

Navzdory nedávným úspěchům v perinatální péči zůstává prevence předčasného porodu (PTD) hlavní výzvou v moderním porodnictví. Zdravá vaginální flóra, v níž dominují Lactobacillus species (spp.), hraje důležitou roli v ochraně před genitálními infekcemi, které jsou považovány za častou příčinu PTD. Nerovnováha vaginální flóry způsobená snížením podílu Lactobacillus spp. může vést k přemnožení smíšených anaerobních bakterií, což může nakonec vyústit v bakteriální vaginózu (BV). Od doby, kdy byl zaveden účinek léčby těhotných žen s abnormální vaginální flórou, se BV stal zajímavým a nyní je dobře známým rizikovým faktorem pro vzestupné infekce a následnou PTD. Celkové snížení rizika PTD prostřednictvím antibiotické léčby abnormální flóry však bylo vyvráceno velkými a dobře navrženými studiemi v obecné porodnické populaci.

V současnosti je málo známo o úloze intermediární vaginální flóry, kterou lze považovat buď za přechod ze zdravé do abnormální flóry, nebo za přechod z abnormální flóry zpět na zdravou vaginální mikroflóru. Intermediární vaginální flóra představuje vysoce heterogenní skupinu, která může nebo nemusí zahrnovat vaginální Lactobacillus spp. a který může nebo nemusí být charakterizován přítomností anaerobních bakterií. V roce 2007 metaanalýza uvedla, že přítomnost intermediární vaginální flóry nesouvisela s PTD, pozdním potratem, mateřskou nebo neonatální infekcí nebo perinatální mortalitou. Naproti tomu observační studie Hay et al. zaznamenala vysokou míru pozdních potratů (16-24 gestačních týdnů) u žen s intermediární vaginální flórou při vyšetření před 16. gestačním týdnem. Kromě toho další studie uvádí asociaci PTD s částečnou BV, která je definována jako pruhy BV flóry v nátěru, který má oblasti normální flóry.

Nejnovější výzkum uvádí, že existuje souvislost mezi intermediární vaginální flórou a PTD. V jedné z našich předchozích studií byla intermediární flóra identifikována na zkoumaných screeningových nátěrech 529/8421 (6,3 %) žen. V této skupině mělo 349/529 (66 %) žen Nugent skóre 4, 94/529 (17,8 %) mělo Nugent skóre 5 a 86/529 (16,2 %) mělo Nugent skóre 6. U žen s Nugent skóre 4 bylo 232/349 (66,5 %) žen zařazeno do skupiny Lactobacilli. Skupina Non-Lactobacilli sestávala ze 117/349 (33,5 %) žen s Nugent skóre 4 kvůli úplné absenci jakékoli bakteriální kolonizace, včetně Lactobacillus spp. Míra předčasného porodu byla signifikantně nižší u skupiny laktobacilů než ve skupině bez laktobacilů. V kontrolních nátěrech byla míra bakteriální vaginózy 9 % ve skupině s laktobacily a 7,8 % ve skupině bez laktobacilů. Podle této retrospektivní studie tedy nepřítomnost vaginálních druhů Lactobacillus a jakákoliv bakteriální kolonizace zvyšuje riziko předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti u žen s intermediární vaginální flórou v časném těhotenství.

V aktuálně prezentované studii se výzkumníci zaměřují na vyhodnocení léčby intermediární vaginální flóry během prvního trimestru těhotenství vaginálními laktobacily za účelem obnovení normální vaginální mikroflóry a tím snížení míry PTD.

Na oddělení vyšetřovatelů zahrnuje těhotenská péče prenatální poradnu, kdy se ženy registrují k plánovanému porodu na našem oddělení mezi 10 + 0 (10 týdnů plus 0 dní) a 16 + 0 (16 týdnů plus 0 dní) gestačními týdny. Ženy podstoupily rutinní screening na asymptomatické vaginální infekce a charakterizaci podle Nugentova skóre. Všechny ženy kromě těch s normální flórou (Nugent skóre 0 až 3) budou požádány, aby podstoupily kontrolní stěr mezi 14 + 0 (14 týdnů plus 0 dní) a 22 + 0 (22 týdnů plus 0 dní) gestačními týdny v naše oddělení. Vaginální stěry budou odebrány po odběru vaginální tekutiny sterilními tampony z laterální stěny pochvy a zadního fornixu vaginae. Jak na první, tak na kontrolní nátěr. Všechny nátěry budou obarveny podle Grama a mikroskopicky analyzovány jedním ze čtyř biomedicínských laborantů, specializovaných na gynekologickou cytopatologii, v laboratoři, která je certifikována podle DIN EN ISO 9001:2008. Nugentní skóre 0 až 3 bude považováno za označení normální vaginální flóry, 4 až 6 za označení střední vaginální flóry a 7 až 10 za označení BV.

Tato studie sleduje prospektivní randomizovaný monocentrický design se zaslepeným pozorovatelem. Po získání výsledků vaginálního výtěru Podle Nugentova bodovacího systému budou přiřazeny dvě skupiny: (i) těhotné ženy s intermediární vaginální flórou a Nugent skóre 4 s vaginálními laktobacily (kontrolní skupina), versus (ii) těhotné ženy se střední vaginální flórou a Nugent skóre 4 bez vaginálních laktobacilů (studijní skupina).

Terapie bude přidělena podle protokolu. Každá skupina bude rozdělena do studijní a kontrolní skupiny. Pacientkám studijní skupiny budou podávány mukoadhezivní vaginální tablety s pomalým uvolňováním obsahující 876,9 mg Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) v koncentraci 107 CFU/ml (skupiny A + C). Délka léčby bude 8 dní se dvěma tabletami každý 4. den. Pacienti kontrolní skupiny nepodstoupí žádnou léčbu (skupiny B + D). Vaginální kontrolní stěr bude získán 4-6 týdnů po první studijní návštěvě.

Primárním výsledným parametrem bude obnova normální vaginální flóry (Nugent skóre 0 až 3). Sekundární výstupní parametry budou zahrnovat (i) gestační věk při porodu, zaznamenaný jako termín porodu ve 37 + 0 gestačních týdnech nebo po něm, (ii) rychlost PTD, definovanou jako spontánní porod ve 36 + 6 gestačních týdnech nebo dříve, v důsledku předčasné předčasné protržení blan a/nebo předčasný porod, (iii) novorozenecká porodní hmotnost, definovaná jako hmotnost v době porodu, a (iv) rychlost živě narozených, definovaná jako porod nebo PTD dítěte, které mělo skóre Apgar v 1 minutě > 0.