Лечение промежуточной вагинальной микробиоты с помощью вагинальной Lactobacillus Casei Rhamnosus для улучшения исхода беременности (LCR35&PTD)

Несмотря на недавние достижения в области перинатальной помощи, профилактика преждевременных родов (ПР) остается серьезной проблемой современного акушерства. Здоровая вагинальная флора, в которой преобладают виды Lactobacillus (spp.), играет важную роль в защите от генитальных инфекций, которые считаются частой причиной ПТД. Дисбаланс вагинальной флоры, вызванный снижением доли Lactobacillus spp. может привести к избыточному росту смешанных анаэробных бактерий, что в конечном итоге может привести к бактериальному вагинозу (БВ). С тех пор, как был представлен эффект лечения беременных женщин с аномальной вагинальной флорой, БВ ​​приобрел интерес и в настоящее время является хорошо известным фактором риска восходящих инфекций и последующей ПТД. Тем не менее, общее снижение риска PTD за счет лечения антибиотиками аномальной флоры было опровергнуто крупными и хорошо спланированными исследованиями в общей акушерской популяции.

В настоящее время мало известно о роли промежуточной вагинальной флоры, которую можно рассматривать либо как переход от здоровой к аномальной флоре, либо как переход от аномальной флоры обратно к здоровой вагинальной микробиоте. Промежуточная вагинальная флора представляет собой весьма гетерогенную группу, которая может включать или не включать вагинальные Lactobacillus spp. и это может характеризоваться или не характеризоваться присутствием анаэробных бактерий. В 2007 г. в метаанализе сообщалось, что наличие промежуточной вагинальной флоры не было связано с ПТД, поздним выкидышем, материнской или неонатальной инфекцией или перинатальной смертностью. Напротив, обсервационное исследование, проведенное Hay et al., показало высокую частоту поздних выкидышей (16–24 нед гестации) у женщин с промежуточной вагинальной флорой при обследовании до 16 нед гестации. Кроме того, в другом исследовании сообщается об ассоциации ПТД с частичным БВ, который определяется как штрихи флоры БВ в мазке с участками нормальной флоры.

Последние исследования показали, что существует связь между промежуточной вагинальной флорой и ПТД. В одном из наших предыдущих исследований промежуточная флора была выявлена ​​в исследованных скрининговых мазках 529/8421 (6,3%) женщин. В этой группе 349/529 (66%) женщин имели 4 балла по шкале Ньюджента, 94/529 (17,8%) — 5 баллов по шкале Ньюджента и 86/529 (16,2%) — 6 баллов по шкале Ньюджента. Среди женщин с 4 баллами по шкале Ньюджента 232/349 (66,5%) женщин были отнесены к группе Lactobacilli. Группа не-Lactobacilli состояла из 117/349 (33,5%) женщин с 4 баллами по шкале Nugent из-за полного отсутствия какой-либо бактериальной колонизации, включая Lactobacillus spp. Частота преждевременных родов была значительно ниже в группе Lactobacilli, чем в группе, не получавшей Lactobacilli. При последующем мазке частота бактериального вагиноза составила 9% в группе Lactobacilli и 7,8% в группе Non-Lactobacilli. Следовательно, согласно этому ретроспективному исследованию, отсутствие вагинальных видов Lactobacillus и любой бактериальной колонизации увеличивает риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у женщин с промежуточной вагинальной флорой на ранних сроках беременности.

В представленном в настоящее время испытании исследователи стремятся оценить лечение промежуточной вагинальной флоры в первом триместре беременности вагинальными лактобациллами для восстановления нормальной микробиоты влагалища и, таким образом, снижения частоты ПТД.

В отделении следователей уход за беременными включает пренатальную консультацию, где женщины регистрируются для плановых родов в нашем отделении между 10 + 0 (10 недель плюс 0 дней) и 16 + 0 (16 недель плюс 0 дней) гестационными неделями. Женщины прошли рутинный скрининг на бессимптомные вагинальные инфекции и характеристику по шкале Nugent. Всем женщинам, за исключением женщин с нормальной микрофлорой (оценка по шкале Ньюгента от 0 до 3), будет предложено пройти повторный мазок между 14 + 0 (14 недель плюс 0 дней) и 22 + 0 (22 недели плюс 0 дней) гестационными неделями в наш отдел. Вагинальные мазки получают после сбора вагинальной жидкости стерильными мазками с боковой стенки влагалища и заднего свода влагалища. И сначала и контрольный мазок. Все мазки будут окрашены по Граму и подвергнуты микроскопическому анализу одним из четырех биомедицинских лаборантов, специализирующихся на гинекологической цитопатологии, в лаборатории, сертифицированной в соответствии с DIN EN ISO 9001:2008. Баллы по шкале Нугента от 0 до 3 указывают на нормальную флору влагалища, от 4 до 6 — на промежуточную флору влагалища и от 7 до 10 — на БВ.

Настоящее исследование следует проспективному рандомизированному моноцентрическому дизайну, слепому от наблюдателя. После получения результатов вагинального мазка в соответствии с системой подсчета баллов Nugent будут распределены две группы: (i) беременные женщины с промежуточной вагинальной флорой и баллом Nugent 4 с вагинальными лактобациллами (контрольная группа) по сравнению с (ii) беременными женщинами. с промежуточной вагинальной флорой и оценкой Nugent 4 без вагинальных лактобацилл (Исследовательская группа).

Терапия будет назначена согласно протоколу. Каждая группа будет разделена на учебную и контрольную группы. Пациенткам основной группы будут назначены мукоадгезивные вагинальные таблетки пролонгированного действия, содержащие 876,9 мг Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) в концентрации 107 КОЕ/мл (группы А + С). Продолжительность лечения составит 8 дней по две таблетки каждые 4 дня. Пациенты контрольной группы не будут подвергаться никакому лечению (группы В+Г). Контрольный мазок из влагалища будет получен через 4-6 недель после первого исследовательского визита.

Первичным конечным параметром будет восстановление нормальной вагинальной флоры (оценка по шкале Ньюджента от 0 до 3). Вторичные параметры исхода будут включать (i) гестационный возраст на момент родов, зарегистрированный как срочные роды в сроке 37 + 0 недель гестации или позже, (ii) частоту преждевременных родов, определяемую как спонтанные роды в сроке 36 + 6 недель гестации или раньше, из-за преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек и/или преждевременные роды, (iii) масса тела новорожденного при рождении, определяемая как масса тела на момент родов, и (iv) частота живорождений, определяемая как роды или предродовое время младенца, у которого оценка по шкале Апгар на 1-й минуте > 0.