Behandlung der intermediären vaginalen Mikrobiota mit vaginalem Lactobacillus Casei Rhamnosus zur Verbesserung des Schwangerschaftsergebnisses (LCR35&PTD)

Trotz jüngster Erfolge in der perinatalen Versorgung bleibt die Prävention von Frühgeburten (PTD) eine große Herausforderung in der modernen Geburtshilfe. Eine gesunde Vaginalflora, dominiert von Lactobacillus-Arten (spp.), spielt eine wichtige Rolle beim Schutz vor genitalen Infektionen, die als häufige Ursache von PTD gelten. Ungleichgewichte der Vaginalflora, verursacht durch einen verringerten Anteil von Lactobacillus spp. kann zu einem übermäßigen Wachstum von gemischten anaeroben Bakterien führen, was letztendlich zu einer bakteriellen Vaginose (BV) führen kann. Seitdem die Wirkung der Behandlung schwangerer Frauen mit einer anormalen Vaginalflora eingeführt wurde, hat BV an Interesse gewonnen und ist heute ein bekannter Risikofaktor für aufsteigende Infektionen und nachfolgende PTD. Allerdings wurde die Gesamtrisikominderung von PTD durch Antibiotikabehandlung einer anormalen Flora durch große und gut konzipierte Studien in einer allgemeinen geburtshilflichen Population widerlegt.

Derzeit ist wenig über die Rolle der intermediären Vaginalflora bekannt, die entweder als Übergang von einer gesunden zu einer abnormalen Flora oder als Übergang von einer abnormalen Flora zurück zu einer gesunden vaginalen Mikrobiota angesehen werden kann. Die intermediäre Vaginalflora stellt eine sehr heterogene Gruppe dar, die vaginalen Lactobacillus spp. und die durch das Vorhandensein von anaeroben Bakterien gekennzeichnet sein kann oder nicht. Im Jahr 2007 berichtete eine Metaanalyse, dass das Vorhandensein einer intermediären Vaginalflora nicht mit PTD, später Fehlgeburt, mütterlicher oder neonataler Infektion oder perinataler Mortalität assoziiert war. Im Gegensatz dazu berichtete eine Beobachtungsstudie von Hay et al. bei einer Untersuchung vor der 16. Schwangerschaftswoche von einer hohen Rate an späten Fehlgeburten (16.–24. Schwangerschaftswoche) bei Frauen mit intermediärer Vaginalflora. Darüber hinaus berichtete eine andere Studie über eine Assoziation von PTD mit partieller BV, die als Streifen von BV-Flora in einem Abstrich definiert ist, der Bereiche mit normaler Flora aufweist.

Jüngste Forschungsergebnisse berichten, dass es einen Zusammenhang zwischen der intermediären Vaginalflora und PTD gibt. In einer unserer früheren Studien wurde auf den untersuchten Screening-Abstrichen von 529/8421 (6,3 %) Frauen eine Intermediärflora identifiziert. In dieser Gruppe hatten 349/529 (66 %) Frauen einen Nugent-Score von 4, 94/529 (17,8 %) einen Nugent-Score von 5 und 86/529 (16,2 %) einen Nugent-Score von 6. Bei Frauen mit einem Nugent-Score von 4 wurden 232/349 (66,5 %) Frauen der Laktobazillen-Gruppe zugeordnet. Die Nicht-Lactobacilli-Gruppe bestand aus 117/349 (33,5 %) Frauen mit einem Nugent-Score von 4 aufgrund des völligen Fehlens jeglicher bakterieller Besiedelung, einschließlich Lactobacillus spp. Die Frühgeburtsrate war in der Lactobacilli-Gruppe signifikant niedriger als in der Nicht-Lactobacilli-Gruppe. Bei Nachuntersuchungsabstrichen betrug die Rate der bakteriellen Vaginose 9 % in der Lactobacilli- und 7,8 % in der Nicht-Lactobacilli-Gruppe. Daher erhöht laut dieser retrospektiven Studie das Fehlen vaginaler Lactobacillus-Spezies und jeglicher bakterieller Besiedelung das Risiko einer Frühgeburt und eines niedrigen Geburtsgewichts bei Frauen mit intermediärer Vaginalflora in der Frühschwangerschaft.

In der aktuell vorgestellten Studie zielen die Forscher darauf ab, die Behandlung der intermediären Vaginalflora während des ersten Trimesters der Schwangerschaft mit vaginalen Laktobazillen zu bewerten, um die normale vaginale Mikrobiota wiederherzustellen und damit die PTD-Rate zu reduzieren.

In der Untersuchungsabteilung umfasst die Schwangerschaftsbetreuung eine vorgeburtliche Beratung, bei der Frauen sich für eine geplante Entbindung in unserer Abteilung zwischen 10 + 0 (10 Wochen plus 0 Tage) und 16 + 0 (16 Wochen plus 0 Tage) Schwangerschaftswochen anmelden. Die Frauen wurden routinemäßig auf asymptomatische Vaginalinfektionen untersucht und anhand des Nugent-Scores charakterisiert. Alle Frauen außer denen mit normaler Flora (Nugent-Score 0 bis 3) werden aufgefordert, sich zwischen der 14 + 0 (14 SSW plus 0 Tage) und 22 + 0 (22 SSW plus 0 Tage) SSW einem Kontrollabstrich zu unterziehen unsere Abteilung. Vaginalabstriche werden nach Entnahme von Vaginalflüssigkeit mit sterilen Abstrichen von der lateralen Vaginalwand und dem hinteren Scheidengewölbe entnommen. Sowohl beim ersten als auch beim Kontrollabstrich. Alle Abstriche werden in einem nach DIN EN ISO 9001:2008 zertifizierten Labor von einer von vier biomedizinischen Laborantinnen, spezialisiert auf gynäkologische Zytopathologie, gramgefärbt und mikroskopisch analysiert. Nugent-Scores von 0 bis 3 gelten als Hinweis auf eine normale Vaginalflora, 4 bis 6 als Hinweis auf eine intermediäre Vaginalflora und 7 bis 10 als Hinweis auf eine BV.

Die vorliegende Studie folgt einem prospektiven, randomisierten, beobachterblinden, monozentrischen Design. Nach Erhalt der Ergebnisse des Vaginalabstrichs werden gemäß dem Nugent-Scoring-System zwei Gruppen zugeordnet: (i) Schwangere mit einer mittleren Vaginalflora und einem Nugent-Score von 4 mit vaginalen Laktobazillen (Kontrollgruppe) gegenüber (ii) Schwangeren mit einer mittleren Vaginalflora und einem Nugent-Score von 4 ohne vaginale Laktobazillen (Studiengruppe).

Die Therapie wird aufgrund des Protokolls zugewiesen. Jede Gruppe wird in eine Studien- und eine Kontrollgruppe aufgeteilt. Patientinnen der Studiengruppe werden mit muco-adhäsiven Vaginaltabletten mit langsamer Freisetzung behandelt, die 876,9 mg Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) in einer Konzentration von 107 KBE/ml enthalten (Gruppen A + C). Die Behandlungsdauer beträgt 8 Tage mit zwei Tabletten jeden 4. Tag. Patienten der Kontrollgruppe werden keiner Behandlung unterzogen (Gruppen B + D). Ein vaginaler Kontrollabstrich wird 4-6 Wochen nach dem ersten Studienbesuch entnommen.

Der primäre Ergebnisparameter ist die Wiederherstellung der normalen Vaginalflora (Nugent-Score 0 bis 3). Zu den sekundären Ergebnisparametern gehören (i) das Gestationsalter bei der Geburt, aufgezeichnet als Termingeburt bei oder nach 37 + 0 Schwangerschaftswochen, (ii) die PTD-Rate, definiert als Spontangeburt bei oder vor 36 + 6 Schwangerschaftswochen aufgrund von vorzeitiger vorzeitiger Blasensprung und/oder vorzeitige Wehen, (iii) das Geburtsgewicht des Neugeborenen, definiert als das Gewicht zum Zeitpunkt der Entbindung, und (iv) die Rate der Lebendgeburten, definiert als Entbindung oder PTD eines Säuglings, der hatte ein Apgar-Score bei 1 Minute von > 0.