Leczenie pośredniej mikroflory pochwy za pomocą Lactobacillus Casei Rhamnosus w celu poprawy wyników ciąży (LCR35&PTD)

Pomimo ostatnich osiągnięć w opiece okołoporodowej, profilaktyka porodu przedwczesnego (PTD) pozostaje dużym wyzwaniem we współczesnym położnictwie. Zdrowa flora pochwy, zdominowana przez gatunki Lactobacillus (spp.), odgrywa ważną rolę w ochronie przed infekcjami narządów płciowych, które są uważane za częstą przyczynę PTD. Zaburzenia równowagi flory pochwy spowodowane zmniejszeniem udziału Lactobacillus spp. może prowadzić do nadmiernego wzrostu mieszanych bakterii beztlenowych, co może ostatecznie doprowadzić do bakteryjnego zapalenia pochwy (BV). Odkąd wprowadzono efekt leczenia kobiet w ciąży z nieprawidłową florą pochwy, BV zyskał zainteresowanie i jest obecnie dobrze znanym czynnikiem ryzyka wstępujących infekcji i późniejszego PTD. Jednak ogólne zmniejszenie ryzyka PTD poprzez antybiotykoterapię nieprawidłowej flory bakteryjnej zostało obalone w dużych i dobrze zaprojektowanych badaniach w ogólnej populacji położniczej.

Obecnie niewiele wiadomo na temat roli pośredniej flory pochwy, którą można uznać albo za przejście od zdrowej do nieprawidłowej flory, albo za przejście od nieprawidłowej flory z powrotem do zdrowej mikroflory pochwy. Pośrednia flora pochwy stanowi wysoce niejednorodną grupę, która może, ale nie musi, obejmować pochwowe Lactobacillus spp. i które mogą, ale nie muszą, charakteryzować się obecnością bakterii beztlenowych. W 2007 roku metaanaliza wykazała, że ​​obecność pośredniej flory pochwy nie była związana z PTD, późnym poronieniem, infekcją matki lub noworodka ani śmiertelnością okołoporodową. Z kolei badanie obserwacyjne przeprowadzone przez Hay i wsp. wykazało wysoki odsetek późnych poronień (16-24 tydzień ciąży) u kobiet z pośrednią florą pochwy podczas badania przed 16 tygodniem ciąży. Ponadto inne badanie wykazało związek PTD z częściową BV, która jest zdefiniowana jako smugi flory BV w rozmazie zawierającym obszary normalnej flory.

Najnowsze badania wykazały, że istnieje związek między pośrednią florą pochwy a PTD. W jednym z naszych poprzednich badań florę pośrednią zidentyfikowano w badanych wymazach przesiewowych 529/8421 (6,3%) kobiet. W tej grupie 349/529 (66%) kobiet miało wynik Nugent 4, 94/529 (17,8%) miało wynik Nugent 5, a 86/529 (16,2%) miało wynik Nugent 6. Wśród kobiet z wynikiem Nugent wynoszącym 4, 232/349 (66,5%) kobiet zostało przydzielonych do grupy Lactobacilli. Grupa Non-Lactobacilli obejmowała 117/349 (33,5%) kobiet z wynikiem Nugent 4 ze względu na całkowity brak jakiejkolwiek kolonizacji bakteryjnej, w tym Lactobacillus spp. Wskaźnik porodów przedwczesnych był znacznie niższy w grupie z pałeczkami kwasu mlekowego niż w grupie bez pałeczek kwasu mlekowego. W kolejnych wymazach częstość bakteryjnego zapalenia pochwy wynosiła 9% w grupie pałeczek kwasu mlekowego i 7,8% w grupie bez pałeczek kwasu mlekowego. Stąd, zgodnie z tym retrospektywnym badaniem, brak gatunków Lactobacillus z pochwy i jakakolwiek kolonizacja bakteryjna zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej u kobiet z pośrednią florą pochwy we wczesnej ciąży.

W obecnie prezentowanym badaniu badacze mają na celu ocenę leczenia pośredniej flory pochwy w pierwszym trymestrze ciąży za pomocą pochwowych pałeczek kwasu mlekowego w celu przywrócenia normalnej mikroflory pochwy, a tym samym zmniejszenia częstości PTD.

W Zakładzie Badaczy opieka nad ciążą obejmuje konsultację prenatalną, podczas której kobiety zgłaszają się na planowany poród w naszym oddziale pomiędzy 10 + 0 (10 tygodni plus 0 dni) a 16 + 0 (16 tygodni plus 0 dni) tygodniem ciąży. Kobiety poddano rutynowym badaniom przesiewowym w kierunku bezobjawowych infekcji pochwy i charakteryzacji w oparciu o punktację Nugenta. Wszystkie kobiety, z wyjątkiem tych z prawidłową florą bakteryjną (punktacja Nugenta od 0 do 3), zostaną poproszone o poddanie się badaniu kontrolnemu między 14 + 0 (14 tygodni plus 0 dni) a 22 + 0 (22 tygodnie plus 0 dni) tygodniem ciąży w nasz dział. Wymazy z pochwy będą pobierane po pobraniu wydzieliny pochwowej sterylnymi wymazami z bocznej ściany pochwy i tylnego sklepienia pochwy. Zarówno rozmaz początkowy, jak i kontrolny. Wszystkie rozmazy będą barwione metodą Grama i analizowane mikroskopowo przez jednego z czterech asystentów laboratorium biomedycznego, specjalizującego się w cytopatologii ginekologicznej, w laboratorium certyfikowanym zgodnie z normą DIN EN ISO 9001:2008. Wyniki Nugenta od 0 do 3 będą uważane za wskazujące na normalną florę pochwy, od 4 do 6 za pośrednią florę pochwy, a od 7 do 10 za BV.

Niniejsze badanie opiera się na prospektywnym, randomizowanym, monocentrycznym projekcie zaślepionym przez obserwatora. Po uzyskaniu wyników wymazu z pochwy Zgodnie z systemem punktacji Nugent zostaną przydzielone dwie grupy: (i) kobiety w ciąży z pośrednią florą pochwy i wynikiem Nugent 4 z bakteriami kwasu mlekowego z pochwy (grupa kontrolna) w porównaniu z (ii) kobietami w ciąży z pośrednią florą pochwy i wynikiem Nugent 4 bez pałeczek kwasu mlekowego z pochwy (grupa badawcza).

Terapia zostanie przydzielona zgodnie z protokołem. Każda grupa zostanie podzielona na grupę badawczą i kontrolną. Pacjentki z grupy badanej będą leczone mukoadhezyjnymi tabletkami dopochwowymi o powolnym uwalnianiu, zawierającymi 876,9 mg Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) w stężeniu 107 CFU/ml (grupy A + C). Czas trwania leczenia wynosi 8 dni z dwiema tabletkami co 4 dni. Pacjenci z grupy kontrolnej nie będą poddawani żadnemu leczeniu (grupy B + D). Wymaz kontrolny z pochwy zostanie pobrany 4-6 tygodni po pierwszej wizycie badawczej.

Pierwszorzędowym parametrem wyniku będzie powrót do normalnej flory pochwy (punktacja Nugenta od 0 do 3). Drugorzędowe parametry końcowe będą obejmować (i) wiek ciążowy w momencie porodu, rejestrowany jako poród o czasie w 37 + 0 tygodniach ciąży lub później, (ii) odsetek PTD, zdefiniowany jako poród spontaniczny w 36 + 6 tygodniach ciąży lub wcześniej, z powodu przedwczesne pęknięcie błon płodowych i/lub poród przedwczesny, (iii) masa urodzeniowa noworodka, zdefiniowana jako waga w momencie porodu, oraz (iv) wskaźnik żywych urodzeń, zdefiniowany jako poród lub PTD niemowlęcia, które punktacja Apgar po 1 minucie > 0.