Herstel van acuut respiratoir distress-syndroom door toediening van stromale cellen (REALIST) (REALIST)

De rol van MSC's als een nieuwe behandeling bij ARDS. Mesenchymale stamcellen (MSC's) zijn een mononucleaire celpopulatie die het potentieel heeft om te differentiëren in meerdere lijnen, en in het bijzonder in bot-, kraakbeen- en adipocytencellen. Op cellen gebaseerde therapieën worden de "volgende pijler van de geneeskunde" genoemd. MSC's vormen een innovatieve benadering met substantiële therapeutische belofte voor ARDS. MSC's hebben verschillende gunstige biologische kenmerken, waaronder gemakkelijke isolatie, gemakkelijke uitbreiding in kweek met behoud van genetische stabiliteit, minimale immunogeniciteit en haalbaarheid voor allogene transplantatie.

MSC's verminderen ontstekingen en verbeteren de bacteriële klaring tijdens bacteriële longontsteking bij knaagdieren en muizen, en vergroten het herstel van de dierlijke en menselijke longen. Grote dierstudies hebben deze gunstige effecten ook gerepliceerd. Beenmerg-afgeleide (BM) hMSC's verminderden acuut longletsel (ALI), zonder orgaantoxiciteit te veroorzaken, bij varkens met endotoxineschade. Er hebben twee gerandomiseerde kleine fase 1-onderzoeken plaatsgevonden van aan plastic hechtende MSC's bij patiënten met ARDS. In Japan gebruikten onderzoekers van vetweefsel afgeleide plastic hechtende cellen in een klein cohort (n=12) van patiënten met ARDS, 1:1 gerandomiseerd naar MSC's of placebo: wat aantoont dat de cellen veilig waren en goed werden verdragen in deze patiëntengroep, en werden geassocieerd met verlaagde plasmaspiegels van de alveolaire epitheelcelbeschadigingsmarker SP-D. In de VS heeft Matthay de fase 1 START-studie voltooid, waarbij hij gebruikmaakte van een dosisescalatieonderzoek van MSC's die aan plastisch hechtend beenmerg zijn afgeleid, bij patiënten met matige tot ernstige ARDS. START toonde aan dat uit beenmerg afgeleide MSC's in vergelijkbare doses als die voorgesteld in deze studie veilig zijn en goed worden verdragen (n=9), met een trend naar verminderde longbeschadiging in de groep die werd behandeld met de hoogste (10x10^6cellen/kg) vergeleken met met de lagere doses, 1-5x10^6cellen/kg.

Huidige (20 maart 2020) gegevens over nieuwe coronavirusziekte (COVID-19) suggereren dat het een sterftecijfer van ~ 3,4% veroorzaakt, vergeleken met <0,1% bij seizoensgriep. ARDS komt voor bij ongeveer 20% van de gevallen van COVID-19 en respiratoire insufficiëntie is de belangrijkste doodsoorzaak. In een retrospectieve multicenter studie van 150 bevestigde gevallen in Wuhan, China, kwam ARDS voor bij een aanzienlijk groter deel van de niet-overlevenden 81% (55/68 patiënten) vergeleken met slechts 9% overlevenden (7/82 patiënten); p<0,01. In een andere studie van 193 bevestigde COVID-19-gevallen werd ARDS significant vaker waargenomen bij niet-overlevenden 93% (50/54 patiënten) vergeleken met overlevenden, 7% (9/137) patiënten; p<0,0001.

Tijdens de huidige COVID-19-pandemie zijn MSC's toegediend in een pilotstudie bij zeven patiënten met COVID-19-pneumonie. Een enkele infusie van 1 x 10 ^ 6 MSC's werd intraveneus toegediend wanneer hun toestand ondanks andere behandelingen als verslechterd werd beschouwd, maar slechts 1 van de 7 patiënten had kritieke zorg en mechanische beademing nodig. 4 patiënten werden beschreven als ernstig met een verminderde ademhalingsfunctie. Patiënten werden gedurende 14 dagen gevolgd en er werden geen infusietoxiciteit of bijwerkingen gemeld.

Proefopzet:

De fase 1-studie is een open-label pilootstudie met dosisescalatie waarin cohorten proefpersonen met matige tot ernstige ARDS toenemende doses van een enkele infusie van Realist Orbcel-C in een 3+3-opzet zullen krijgen. We plannen in eerste instantie 3 cohorten met 3 vakken/cohort. Geplande doses voor de 3 cohorten in afwachting van afwezigheid van veiligheidsproblemen zijn 100 x 10^6 cellen, 200 x 10^6 cellen en 400 x 10^6 cellen.

In de voltooide Fase 1 REALIST-studie werd op dag 7 een infusie van 400 miljoen cellen bereikt zonder enige dosisbeperkende toxiciteit en is door de DMEC goedgekeurd als de interventie voor deze studie.

De fase 2-studie is een gerandomiseerde, dubbelblinde, door toewijzing verborgen, placebogecontroleerde studie met de 400x10^6 celdosis van Realist Orbcel-C bij patiënten met matige tot ernstige ARDS als gevolg van COVID-19 of andere oorzaken van ARDS.

Hoofddoel:

Om de veiligheid te beoordelen van een enkele intraveneuze infusie van REALIST ORBCEL-C-cellen bij patiënten met ARDS als gevolg van COVID-19.

Secundaire doelstellingen:

Bij patiënten met matige tot ernstige ARDS om het effect te bepalen van een enkelvoudige intraveneuze infusie van REALIST ORBCEL-C-cellen op:

1. Fysiologische indicatoren van respiratoire disfunctie die de ernst van ARDS weerspiegelen, zoals gemeten aan de hand van de oxygenatie-index (OI), respiratoire compliantie en P/F-ratio.
2. Sequentiële beoordeling van orgaanfalen (SOFA).
3. Extubatie en reïntubatie
4. Ventilatievrije dagen op dag 28
5. Duur van de ventilatie
6. Duur van verblijf op de IC en in het ziekenhuis
7. Sterfte van 28 dagen en 90 dagen

Bevolking:

Patiënten zullen dagelijks prospectief worden gescreend. Alle patiënten met matige tot ernstige ARDS worden ingevoerd in een screeninglogboek. Indien mogelijk zullen tijdens de fase 2-studie alle patiënten met matige tot ernstige ARDS als gevolg van COVID-19 of andere oorzaken van ARDS worden ingevoerd in een screeninglogboek. Als de patiënt niet wordt geworven, wordt de reden geregistreerd. Van deze patiënten zal een volledig geanonimiseerde minimale dataset worden geregistreerd (leeftijd, geslacht, APACHE II-score, slechtste P/F-ratio op het moment van beoordeling, redenen voor niet-inschrijving en vitale status). APACHE II-score en vitale status worden verzameld met behulp van geanonimiseerde koppeling met de ICNARC-database via een gedefinieerd CMP-nummer (of equivalent). Dit maakt een vergelijking mogelijk om vast te stellen dat de onderzoekspopulatie representatief is voor het totale cohort van patiënten. Deze informatie is nodig om een ​​onbevooroordeelde onderzoekspopulatie vast te stellen en om ervoor te zorgen dat het onderzoek kan worden gerapporteerd in overeenstemming met de CONSORT-richtlijnen (www.consort-statement.org).

Toestemming van de patiënt:

Geïnformeerde toestemmingsprocedure:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes die hun oorsprong vinden in de Verklaring van Helsinki. De hoofdonderzoeker (CI) (of aangewezen persoon) is ervoor verantwoordelijk dat elke patiënt of een wettelijke vertegenwoordiger geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek geeft. Een goed opgeleide arts of verpleegkundige kan toestemming vragen. De persoon die geïnformeerde toestemming neemt, moet GCP-getraind, voldoende gekwalificeerd en ervaren zijn en deze taak is gedelegeerd in het delegatielogboek. Passende handtekeningen en data moeten worden verkregen op de geïnformeerde toestemmingsdocumentatie voorafgaand aan het verzamelen van onderzoeksgegevens en toediening van het proefgeneesmiddel. Als er geen toestemming wordt gegeven, kan een patiënt niet worden gerandomiseerd in het onderzoek. De invaliderende aard van de aandoening verhindert het verkrijgen van toekomstige geïnformeerde toestemming van deelnemers. In deze situatie zal geïnformeerde toestemming worden gevraagd aan een persoonlijke wettelijke vertegenwoordiger of professionele wettelijke vertegenwoordiger.

Toestemming persoonlijke wettelijke vertegenwoordiger:

Geïnformeerde toestemming zal worden gevraagd aan de persoonlijke wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt (Per LR), die een familielid, partner of goede vriend kan zijn. De Per LR wordt geïnformeerd over het onderzoek door de verantwoordelijke clinicus of een lid van het onderzoeksteam en krijgt een kopie van de begeleidende verklaring voor de Per LR met een aangehecht deelnemersinformatieblad (PIS) en gevraagd om een ​​mening te geven over of de patiënt bezwaar zou hebben tegen deelname aan dergelijk medisch onderzoek. Als de Per LR besluit dat de patiënt geen bezwaar heeft tegen deelname aan het onderzoek, wordt de Per LR gevraagd het Per LR-toestemmingsformulier te ondertekenen, dat vervolgens wordt medeondertekend door de persoon die toestemming geeft. Het origineel wordt bewaard in het dossier van de proeflocatie en een kopie wordt aan de Per LR gegeven en een andere kopie wordt in het medisch dossier van de patiënt geplaatst.

Tijdens de COVID-19-pandemie zijn er waarschijnlijk bezoekbeperkingen van kracht vanwege infectiebeheersingsmaatregelen en daarom is het misschien niet mogelijk om toestemming te krijgen van de PerLR op de klinische locatie. Als de PerLR niet beschikbaar is op de locatie, kan het onderzoek telefonisch contact opnemen met de PerLR en mondelinge overeenstemming zoeken. De mondelinge overeenkomst wordt vastgelegd in het PerLR Telefoonovereenkomstformulier.

Toestemming van professionele wettelijke vertegenwoordiger:

Aangezien de patiënt geen geïnformeerde toestemming kan geven en er geen Per LR beschikbaar is, kan een arts die niet betrokken is bij de uitvoering van het onderzoek optreden als een professionele wettelijke vertegenwoordiger (Prof LR). De arts wordt door de verantwoordelijke clinicus of een lid van het onderzoeksteam geïnformeerd over het onderzoek en krijgt een kopie van het PIS. Als de arts beslist dat de patiënt geschikt is voor deelname aan het onderzoek, zal die arts worden gevraagd het toestemmingsformulier van de professionele wettelijke vertegenwoordiger te ondertekenen. Het origineel wordt bewaard in het dossier van de proeflocatie en een kopie wordt aan de prof. LR gegeven en een ander exemplaar wordt in het medisch dossier van de patiënt geplaatst.

Retrospectieve toestemming van de patiënt:

Patiënten zullen door de verantwoordelijke clinicus of een lid van het onderzoeksteam op de hoogte worden gebracht van hun deelname aan het onderzoek zodra de patiënt weer in staat is de details van het onderzoek te begrijpen. De verantwoordelijke clinicus of een lid van het onderzoeksteam bespreekt het onderzoek met de patiënt en de patiënt krijgt een kopie van het PIS om te bewaren. De patiënt zal worden gevraagd om toestemming om deel te nemen aan het onderzoek en om het toestemmingsformulier te ondertekenen om door te gaan, dat vervolgens zal worden medeondertekend door de persoon die toestemming geeft. Het origineel wordt bewaard in het dossier van de onderzoekslocatie en een kopie wordt aan de patiënt gegeven en een andere kopie wordt in het medisch dossier van de patiënt geplaatst. Als er geen toestemming om door te gaan wordt verkregen, blijft de toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger geldig. Als de patiënt toestemming weigert, zal toestemming worden gevraagd om de tot dan toe verzamelde gegevens te gebruiken en om medische dossiers voor onderzoeksgegevens in te zien.

Intrekking van toestemming:

Patiënten kunnen zich op elk moment onvoorwaardelijk terugtrekken of teruggetrokken worden uit de studie (door Per LR of Prof LR).

Bij een verzoek tot terugtrekking uit het onderzoek bepaalt de onderzoeker welke elementen van het onderzoek uit de volgende mogelijkheden worden teruggetrokken en wordt dit gedocumenteerd:

• Orbcel-C-toediening indien aan de gang
• Doorlopende gegevensverzameling tijdens ziekenhuisopname
• Bevestiging van vitale status
• Doorlopende gegevensverzameling na ontslag uit het ziekenhuis In het geval dat het verzoek is om zich terug te trekken uit alle onderdelen van het onderzoek, worden alleen geanonimiseerde gegevens opgenomen tot aan het moment van terugtrekking opgenomen in de onderzoeksanalyse.

Er zal ook toestemming worden gevraagd om de tot dan toe verzamelde monsters te gebruiken.

Geneesmiddel voor onderzoek

De geneesmiddelen voor onderzoek zijn:

1. Allogene donor CD362 verrijkte menselijke navelstreng-afgeleide mesenchymale stromale cellen (REALIST ORBCEL-C) geleverd als een steriele, gecryopreserveerde celsuspensie voor eenmalig gebruik met een vaste celdosis van ofwel 100 x 10^6, 200 x 10^6 of 400 x 10^6 cellen in volumes van respectievelijk 10 ml, 20 ml of 40 ml, om verder te worden verdund in Plasma-Lyte 148 tot een totaal volume van 200 ml voor toedieningsdoeleinden.
2. Plasma-Lyte 148 oplossing voor infusie (200 ml) als placebo-controleoplossing.

Opslag, ontdooien en reconstitutie van Orbcel-C-cellen:

Proefrichtlijnen zullen gedetailleerde informatie geven over het protocol voor opslag, ontdooien en reconstitutie, en toediening van het celproduct Orbcel-C en placebo.

Opslag van medicijnen:

Het onderzoeksgeneesmiddel zal zo snel mogelijk na reconstitutie en binnen 6 uur worden gestart.

Beëindigingscriteria voor studiemedicatie:

Het onderzoeksgeneesmiddel wordt voortgezet totdat aan een van de volgende voorwaarden is voldaan:

1. Bestudeer geneesmiddelgerelateerde bijwerking
2. Overlijden of stopzetting van actieve behandeling
3. Verzoek van Per LR of Pro LR om de patiënt uit het onderzoek terug te trekken
4. Beslissing door de behandelend arts op veiligheidsredenen.

Medicijnen bestuderen:

Elke weglating van het onderzoeksgeneesmiddel zal worden geregistreerd in het CRF om naleving te controleren.

Verantwoording van studiegeneesmiddelen:

De apotheker van de locatie voor klinische studies en het personeel van de celtherapiefaciliteit zullen volledig verantwoordelijk blijven voor het onderzoeksgeneesmiddel dat is ontvangen, bereid en afgeleverd aan patiënten op de IC. Er worden gegevens bijgehouden die traceerbaarheid tussen de celdonor en de IMP-ontvanger mogelijk maken. Medicijntoediening wordt geregistreerd op het voorschrijfschema van de patiënt.

Bestudeer de terugkeer en vernietiging van medicijnen:

Elk gedeeltelijk gebruikt onderzoeksgeneesmiddel moet op de locatie worden weggegooid/vernietigd in overeenstemming met de onderzoeksrichtlijnen en het lokale beleid inzake biologisch afvalbeheer.

Ongebruikt product moet worden weggegooid/vernietigd onder toezicht van de apotheker van de klinische proeven op de locatie. Er wordt een administratie bijgehouden van teruggave en vernietiging.

Data kwaliteit:

De NICTU zal het locatiepersoneel training geven over proefprocessen en -procedures, waaronder CRF-voltooiing en gegevensverzameling. Binnen de NICTU wordt het proces voor het beheer van klinische gegevens geregeld door SOP's om standaardisatie en naleving van de richtlijnen en wettelijke vereisten van de International Conference on Harmonization Good Clinical Practice (ICH GCP) te waarborgen. Gegevens moeten in de elektronische database worden ingevoerd volgens de CRF-invoertijdlijnen. Controlebezoeken ter plaatse tijdens de studie zullen het volgende controleren: (i) de juistheid van de gegevens die in de CRF zijn ingevoerd, (ii) vermeldingen tegen brondocumenten naast naleving van het protocol, (iii) studiespecifieke procedures en (iv) goede klinische praktijken (GCP). Deze monitoring zal worden uitgevoerd volgens het proefspecifieke monitoringplan. Wijzigingen in gegevens worden geregistreerd en volledig controleerbaar. Gegevensfouten worden gedocumenteerd en corrigerende maatregelen worden geïmplementeerd. Gegevensvalidatie zal worden geïmplementeerd en discrepantierapporten zullen worden gegenereerd na gegevensinvoer om gegevens te identificeren die mogelijk buiten bereik of inconsistent zijn, of protocolafwijkingen, op basis van gegevensvalidatiecontroles die zijn geprogrammeerd in de klinische proefdatabase. Voor routinematig verzamelde klinische gegevens zal het NHS-record het brondocument zijn en voor studiespecifieke metingen zal het CRF het brondocument zijn.

Gegevensbeheer:

De (aangewezen) PI verzamelt alle gegevens en legt deze vast in het CRF. Elke deelnemer krijgt een uniek deelnemersonderzoeksnummer toegewezen bij deelname aan het onderzoek, en dit nummer, samen met initialen, zal worden gebruikt om hem of haar te identificeren op het CRF voor de duur van het onderzoek. Er worden gegevens verzameld vanaf het moment van binnenkomst tot het ontslag uit het ziekenhuis. Proefgegevens worden ingevoerd in een CRF en elektronisch verwerkt volgens de NICTU SOP's en het studiespecifieke Data Management Plan (DMP). Ingediende gegevens worden beoordeeld op volledigheid en ingevoerd in een veilige, geback-upte aangepaste database. Er zal de nodige zorg worden besteed aan het waarborgen van de veiligheid en integriteit van gegevens en aan de naleving van de AVG en de Wet op de gegevensbescherming van 2018. Gegevensvragen zullen elektronisch worden gesteld. Het aangewezen locatiepersoneel moet binnen 2 weken op deze vragen reageren en ze terugsturen naar de CTU nadat de vragen zijn beoordeeld en ondertekend door de CI/gedelegeerde medewerker. Eventuele gewijzigde informatie wordt dan in de studiedatabase ingevoerd. Een kopie van het ondertekende gegevensqueryformulier moet bij de CRF op de locatie van de onderzoeker worden bewaard.

Als de deelnemer wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, zal de PI of het aangewezen lid van het locatieonderzoeksteam contact opnemen met het ontvangende ziekenhuis om ervoor te zorgen dat de gegevens volledig worden vastgelegd volgens de CRF-instructies. Als dit niet mogelijk is, moet minimaal de primaire uitkomst worden verzameld. CRF's moeten worden ingediend bij de CTU volgens het CRF-indieningsschema. Gegevenscensuur voor elke proef vindt 90 dagen na randomisatie plaats.

Analysepopulatie De primaire analyse zal worden uitgevoerd op alle uitkomstgegevens die van alle deelnemers zijn verkregen, ongeacht of het protocol wordt nageleefd, d.w.z. analyse van de intentie om te behandelen.

Het is mogelijk dat sommige ingeschreven proefpersonen niet worden behandeld met het onderzoeksgeneesmiddel. Daarom zal een secundaire analyse van de volledig behandelde populatieanalyse worden uitgevoerd.

Voor de fase 1-studie zal geen formele statistische analyse worden uitgevoerd op veiligheidsgegevens. De primaire analyse zal beschrijvend zijn en zal zich richten op bijwerkingen. Het aantal vooraf gespecificeerde gebeurtenissen die verband houden met celinfusie zal ook worden gerapporteerd. Er zal ook een beschrijvende analyse van de pulmonale en niet-pulmonale orgaanfunctie worden uitgevoerd. We zijn van plan om de gegevens van de fase 1-studie te publiceren.

In de voltooide Fase 1 REALIST-studie werd op dag 7 een infusie van 400 miljoen cellen bereikt zonder enige dosisbeperkende toxiciteit en is door de DMEC goedgekeurd als de interventiedosis voor deze studie.

Voor de fase 2-studie zullen bijwerkingen worden gerapporteerd zoals voor de fase 1-studie. Voor continu gedistribueerde uitkomsten zullen verschillen tussen groepen worden getest met behulp van onafhankelijke steekproeven t-tests en analyse van covariantie met transformaties van variabelen naar normaliteit indien van toepassing, of niet-parametrische equivalenten. Chikwadraattoetsen (of Fisher's Exact-toetsen) worden gebruikt voor categorische variabelen. Een p-waarde van 0,05 wordt als significant beschouwd.

Correlaties tussen veranderingen in de gemeten biologische markers en fysiologische en klinische resultaten zullen worden beoordeeld met behulp van geschikte grafische en statistische methoden, waaronder de correlatiecoëfficiënt van Pearson (of Spearman).

Een definitieve analyse en rapport van de fase 1-studie is gepland na de 90 dagen durende follow-up van de laatste patiënt. Een definitieve analyse en rapport van de fase 2-studie is gepland na de 90 dagen durende follow-up van de laatste patiënt. De follow-upgegevens na 2 jaar zullen daarna worden gepubliceerd en zullen een belangrijk langetermijnresultaat zijn. Voorafgaand aan elke analyse zal een gedetailleerd statistisch analyseplan worden geschreven en goedgekeurd door de onafhankelijke DMEC.

Alle powerberekeningen en methodologieën voor data-analyse zijn bevestigd door de proefstatisticus van de Northern Ireland Clinical Trials Unit (NICTU).

Ontbrekende gegevens:

Alles zal in het werk worden gesteld om het ontbreken van baseline- en uitkomstgegevens in deze studie tot een minimum te beperken. Het niveau en het patroon van de ontbrekende gegevens in de basislijnvariabelen en -uitkomsten zullen worden vastgesteld door geschikte tabellen te vormen en de waarschijnlijke oorzaken van eventuele ontbrekende gegevens zullen worden onderzocht. Deze informatie zal worden gebruikt om te bepalen of het niveau en het type ontbrekende gegevens het potentieel hebben om vertekening te introduceren in de analyseresultaten voor de voorgestelde statistische methoden, of om de nauwkeurigheid van schattingen met betrekking tot behandelingseffecten substantieel te verminderen. Indien nodig worden deze kwesties behandeld met behulp van meervoudige imputatie of Bayesiaanse methoden voor ontbrekende gegevens, naargelang het geval.

Steekproefgrootte:

De fase 1-studie zal tot 18 deelnemers rekruteren. De steekproefomvang voor de fase 2 REALIST-studie is 60 patiënten met ARDS als gevolg van COVID-19 en 60 patiënten met ARDS niet als gevolg van COVID-19 (30 in elk van de ORBCEL-C- en placebogroepen). Vanwege de klinische verschillen bij patiënten met ARDS als gevolg van COVID-19 en andere oorzaken van ARDS, zullen patiënten met ARDS als gevolg van COVID-19 en andere oorzaken van ARDS worden gerekruteerd als afzonderlijke cohorten. Dit vergemakkelijkt ook de tijdige rapportage van de resultaten van elk cohort.

Hoewel de primaire focus van de fase 2-studie veiligheid is, is er echter de mogelijkheid om een ​​verschil in fysiologische uitkomsten te detecteren.

De primaire uitkomstmaat voor werkzaamheid is het verschil in oxygenatie-index (OI) tussen de met ORBCEL-C en placebo behandelde groepen op dag 7. Gebaseerd op onze gegevens van een onlangs voltooide klinische studie in ARDS, de gemiddelde (standaarddeviatie; SD) OI op dag 7 bij patiënten met ARDS is 62(51)cmH2O/kPa [4]. Om 1:1 rekrutering mogelijk te maken (ORBCEL-C versus placebo), zal een steekproefomvang van 56 proefpersonen 80% power hebben bij een tweezijdig significantieniveau van 0,05 met behulp van een two-sample t-test om een ​​klinisch significant verschil van 39 cmH2O te detecteren /kPa in OI tussen groepen. In een eerder fase 2-onderzoek van vergelijkbare omvang hebben we ontdekt dat een interventie een verandering in OI van vergelijkbare omvang kan aantonen, wat bevestigt dat een behandelingseffect van deze omvang kan worden bereikt [4].

Hoewel we weinig opnames of verlies voor follow-up verwachten, hebben we hier rekening mee gehouden in de berekening van de steekproefomvang. In eerdere onderzoeken in meerdere centra in het VK bij ernstig zieke patiënten trok <3% de toestemming in of verloor de follow-up [4, 65]. Daarom is een conservatief uitvalpercentage van 5% geschat en zijn er voor de studie in totaal 60 patiënten nodig (30 patiënten in de ORBCEL-C- en 30 in de placebogroep).