Лечение острого респираторного дистресс-синдрома введением стромальных клеток (РЕАЛИСТ) (REALIST)

Роль МСК как нового метода лечения ОРДС. Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) представляют собой популяцию мононуклеарных клеток, которые могут дифференцироваться в несколько клонов, в частности, в клетки костей, хрящей и адипоцитов. Клеточная терапия была названа «следующим столпом медицины». МСК представляют собой инновационный подход с существенными терапевтическими перспективами при ОРДС. МСК обладают несколькими благоприятными биологическими характеристиками, включая удобное выделение, простоту размножения в культуре при сохранении генетической стабильности, минимальную иммуногенность и возможность аллогенной трансплантации.

МСК уменьшают воспаление и улучшают бактериальный клиренс при бактериальной пневмонии у грызунов и мышей, а также усиливают восстановление легких животных и человека. Большие исследования на животных также подтвердили эти положительные эффекты. Полученные из костного мозга (BM) hMSC уменьшали острое повреждение легких (ALI), не вызывая органной токсичности, у свиней, пораженных эндотоксином. Было проведено два рандомизированных небольших исследования фазы 1 прилипающих к пластике МСК у пациентов с ОРДС. В Японии исследователи использовали адгезивные пластиковые клетки, полученные из жировой ткани, в небольшой когорте (n=12) пациентов с ОРДС, рандомизированных в соотношении 1:1 к МСК или плацебо: это показало, что клетки были безопасными и хорошо переносимыми в этой группе пациентов, а также связан со сниженным уровнем в плазме маркера повреждения альвеолярных эпителиальных клеток SP-D. В США Matthay завершил исследование START фазы 1, в котором использовалось исследование с повышением дозы MSC, полученных из костного мозга, прилипших к пластике, у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени. START показал, что МСК, полученные из костного мозга, в дозах, аналогичных тем, которые были предложены в этом исследовании, безопасны и хорошо переносятся (n = 9), с тенденцией к снижению повреждения легких в группе, получавшей самые высокие дозы (10x10 ^ 6 клеток / кг), по сравнению с при меньших дозах 1-5х10^6клеток/кг.

Текущие (20 марта 2020 г.) данные о новом коронавирусном заболевании (COVID-19) свидетельствуют о том, что уровень смертности от него составляет ~ 3,4% по сравнению с <0,1% при сезонном гриппе. ОРДС встречается примерно в 20% случаев COVID-19, а дыхательная недостаточность является основной причиной смертности. В ретропективном многоцентровом исследовании 150 подтвержденных случаев в Ухане, Китай, ОРДС встречался у значительно большей доли невыживших 81% (55/68 пациентов) по сравнению только с 9% выживших (7/82 пациентов); р<0,01. В другом исследовании 193 подтвержденных случаев COVID-19 ОРДС наблюдался со значительно более высокой частотой у невыживших 93% (50/54 пациентов) по сравнению с выжившими, 7% (9/137) пациентов; р<0,0001.

Во время нынешней пандемии COVID-19 МСК вводили в пилотном исследовании семи пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19. Однократная инфузия 1 x 10 ^ 6 МСК вводилась внутривенно, когда их состояние, несмотря на другие виды лечения, считалось ухудшающимся, однако только 1 из 7 пациентов нуждался в интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких. 4 пациента были описаны как тяжелые с нарушением функции дыхания. Пациенты находились под наблюдением в течение 14 дней, при этом не сообщалось о инфузионной токсичности или нежелательных явлениях.

Пробный дизайн:

Испытание фазы 1 представляет собой открытое экспериментальное исследование с повышением дозы, в котором когорты субъектов с ОРДС средней и тяжелой степени будут получать возрастающие дозы однократной инфузии Realist Orbcel-C в схеме 3+3. Первоначально мы планируем 3 когорты по 3 субъекта на когорту. Запланированные дозы для 3 когорт в ожидании отсутствия проблем с безопасностью составляют 100 x 10 ^ 6 клеток, 200 x 10 ^ 6 клеток и 400 x 10 ^ 6 клеток.

В завершенном испытании REALIST фазы 1 инфузия 400 миллионов клеток была достигнута без какой-либо ограничивающей дозу токсичности на 7-й день и была одобрена DMEC в качестве вмешательства для этого исследования.

Исследование фазы 2 представляет собой рандомизированное двойное слепое скрытое плацебо-контролируемое исследование по распределению с использованием дозы Realist Orbcel-C 400x10^6 клеток у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, вызванным либо COVID-19, либо другими причинами ОРДС.

Основная цель:

Оценить безопасность однократной внутривенной инфузии клеток REALIST ORBCEL-C у пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19.

Второстепенные цели:

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени для определения влияния однократной внутривенной инфузии клеток REALIST ORBCEL-C на:

1. Физиологические показатели дыхательной дисфункции, отражающие тяжесть ОРДС, оцениваемые по индексу оксигенации (ОИ), дыхательной податливости и соотношению P/F.
2. Последовательная оценка органной недостаточности (SOFA).
3. Экстубация и реинтубация
4. Дни без вентиляции на 28-й день
5. Продолжительность вентиляции
6. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации
7. 28-дневная и 90-дневная смертность

Население:

Пациенты будут проходить проспективный скрининг ежедневно. Все пациенты с ОРДС средней и тяжелой степени будут занесены в журнал скрининга. По возможности во время фазы 2 все пациенты с ОРДС средней и тяжелой степени, вызванные COVID-19 или другими причинами ОРДС, будут внесены в журнал скрининга. Если пациент не завербован, причина будет записана. Об этих пациентах будет записан полностью анонимный минимальный набор данных (возраст, пол, оценка по шкале APACHE II, наихудшее соотношение P/F на момент оценки, причины не включения в исследование и жизненный статус). Оценка APACHE II и жизненный статус будут собираться с использованием анонимной связи с базой данных ICNARC через определенный номер CMP (или эквивалент). Это позволит сравнить, чтобы определить, что исследуемая популяция является репрезентативной для общей когорты пациентов. Эта информация необходима для создания объективной исследуемой группы и обеспечения того, чтобы исследование могло быть представлено в соответствии с рекомендациями CONSORT (www.consort-statement.org).

Согласие пациента:

Процедура информированного согласия:

Исследование будет проводиться в соответствии с этическими принципами, берущими свое начало в Хельсинкской декларации. Главный исследователь (CI) (или назначенное им лицо) несет ответственность за предоставление информированного согласия на участие в исследовании каждым пациентом или его законным представителем. Врач или медсестра, прошедшие соответствующую подготовку, могут получить согласие. Лицо, принимающее информированное согласие, должно быть обучено GCP, иметь соответствующую квалификацию и опыт, и ему должны быть делегированы эти обязанности в журнале делегирования. Соответствующие подписи и даты должны быть получены в документации информированного согласия до сбора данных исследования и введения исследуемого препарата. Если согласие не получено, пациент не может быть рандомизирован в исследование. Инвалидизирующий характер состояния исключает получение проспективного информированного согласия участников. В этой ситуации информированное согласие будет запрошено у личного юридического представителя или профессионального юридического представителя.

Согласие личного законного представителя:

Информированное согласие будет запрошено у личного законного представителя пациента (Per LR), который может быть родственником, партнером или близким другом. Ответственный клиницист или член исследовательской группы проинформирует ответственного врача или члена исследовательской группы об исследовании и предоставит копию сопроводительного заявления для каждого LR с прикрепленным информационным листом участника (PIS) и попросит высказать свое мнение относительно будет ли пациент возражать против участия в таком медицинском исследовании. Если Per LR решит, что пациент не будет возражать против участия в исследовании, Per LR попросят подписать форму согласия Per LR, которая затем будет скреплена подписью лица, принимающего согласие. Оригинал будет храниться в файле исследовательского центра, а его копия будет передана LR, а еще одна копия будет помещена в медицинские карты пациентов.

Во время пандемии COVID-19, вероятно, будут действовать ограничения на посещение в связи с мерами инфекционного контроля, и поэтому получить согласие от PerLR в клиническом учреждении может быть невозможно. Если PerLR недоступен на сайте, исследователь может связаться с PerLR по телефону и запросить устное согласие. Устное соглашение будет записано в Форме телефонного соглашения PerLR.

Согласие профессионального законного представителя:

Поскольку пациент не может дать информированное согласие и отсутствует Per LR, врач, не связанный с проведением исследования, может выступать в качестве профессионального законного представителя (проф. LR). Врач будет проинформирован об исследовании ответственным врачом или членом исследовательской группы и получит копию PIS. Если врач решит, что пациент подходит для включения в исследование, ему будет предложено подписать форму согласия профессионального законного представителя. Оригинал будет храниться в файле исследовательского центра, а копия будет передана профессору Л.Р., а другая копия помещена в медицинские карты пациентов.

Ретроспективное согласие пациента:

Пациенты будут проинформированы об их участии в испытании ответственным врачом или членом исследовательской группы, как только пациент восстановит способность понимать детали испытания. Ответственный врач или член исследовательской группы обсудит исследование с пациентом, и пациенту будет предоставлена ​​копия PIS для хранения. Пациенту будет предложено дать согласие на участие в испытании и подписать форму согласия на продолжение, которая затем будет скреплена подписью лица, принимающего согласие. Оригинал будет храниться в файле исследовательского центра, а одна копия будет передана пациенту, а другая копия будет помещена в медицинскую карту пациентов. Если согласие на продолжение не получено, согласие законного представителя остается в силе. Если пациент отказывается дать согласие, у пациента будет запрошено разрешение на использование данных, собранных на тот момент, и на доступ к медицинским записям для данных испытаний.

Отзыв согласия:

Пациенты могут выйти или быть исключены (Per LR или Prof LR) из исследования в любое время без каких-либо ограничений.

В случае запроса на выход из исследования исследователь определяет, какие элементы исследования должны быть исключены из следующих возможностей, и это будет задокументировано:

• Введение Orbcel-C, если оно продолжается
• Непрерывный сбор данных во время госпитализации
• Подтверждение жизненного статуса
• Текущий сбор данных после выписки из больницы. В случае, если запрос состоит в отказе от всех элементов исследования, в анализ исследования будут включены только анонимные данные, записанные до момента прекращения.

Также будет запрошено согласие на использование образцов, собранных до этого момента.

Исследуемый лекарственный препарат

К исследуемым лекарственным препаратам относятся:

1. Аллогенный донор CD362, обогащенный мезенхимальными стромальными клетками человека, полученными из пуповины (REALIST ORBCEL-C), поставляемый в виде стерильной одноразовой криоконсервированной клеточной суспензии, содержащей фиксированную дозу клеток 100 x 10^6, 200 x 10^6 или 400 x 10^6 клеток в объемах 10 мл, 20 мл или 40 мл соответственно для дальнейшего разведения в Plasma-Lyte 148 до общего объема 200 мл для целей введения.
2. Plasma-Lyte 148, раствор для инфузий (200 мл) в качестве контрольного раствора плацебо.

Хранение, размораживание и восстановление клеток Orbcel-C:

Руководство по испытаниям предоставит подробную информацию о протоколе хранения, размораживания и восстановления, а также введения клеточного продукта Orbcel-C и плацебо.

Хранение наркотиков:

Прием исследуемого препарата будет начат как можно скорее после восстановления и в течение 6 часов.

Критерии прекращения приема исследуемого препарата:

Исследование препарата будет продолжаться до тех пор, пока не будет выполнено одно из следующих условий:

1. Нежелательное явление, связанное с исследуемым лекарственным средством
2. Смерть или прекращение активного лечения
3. Запрос от Per LR или Pro LR об исключении пациента из исследования
4. Решение лечащего врача по соображениям безопасности.

Соответствие исследуемым препаратам:

Любое упущение исследуемого препарата будет зарегистрировано в ИРК для контроля за соблюдением.

Ответственность за исследуемые препараты:

Фармацевт центра клинических испытаний и персонал учреждения клеточной терапии будут нести полную ответственность за получение, приготовление и выдачу исследуемого препарата пациентам в отделении интенсивной терапии. Записи будут храниться, что позволит проследить связь между донором клеток и реципиентом ИМП. Прием лекарств будет записан в карте рецепта пациента.

Возврат и уничтожение исследуемого препарата:

Любой частично использованный исследуемый препарат должен быть утилизирован/уничтожен на месте в соответствии с руководящими принципами проведения испытаний и местными правилами обращения с биологическими отходами.

Неиспользованный продукт следует утилизировать/уничтожить под наблюдением фармацевта центра клинических испытаний. Записи о возвращении и уничтожении будут вестись.

Качество данных:

NICTU проведет обучение персонала площадки процессам и процедурам испытаний, включая заполнение CRF и сбор данных. В NICTU процесс управления клиническими данными регулируется СОП для обеспечения стандартизации и соблюдения руководящих принципов Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики (ICH GCP) и нормативных требований. Данные вносятся в электронную базу данных в соответствии со сроками ввода в ИФД. Мониторинговые визиты на место во время испытания проверят: (i) точность данных, введенных в CRF, (ii) записи в первичных документах наряду с соблюдением протокола, (iii) специальные процедуры исследования и (iv) надлежащую клиническую практику. (ГКП). Этот мониторинг будет проводиться в соответствии с планом мониторинга конкретного исследования. Изменения в данных будут записаны и полностью доступны для аудита. Ошибки данных будут задокументированы, и будут предприняты корректирующие действия. Будет реализована проверка данных, и после ввода данных будут созданы отчеты о несоответствиях для выявления данных, которые могут быть вне допустимого диапазона или непоследовательными, или отклонений от протокола, на основе проверок проверки данных, запрограммированных в базе данных клинических испытаний. Для регулярно собираемых клинических данных исходным документом будет запись NHS, а для измерений, специфичных для исследования, исходным документом будет CRF.

Управление данными:

PI (или назначенное им лицо) соберет все данные и запишет их в CRF. Каждому участнику будет присвоен уникальный номер исследования участника при входе в испытание, и это, а также инициалы будут использоваться для идентификации его или ее в CRF на протяжении всего испытания. Данные будут собираться с момента включения в исследование до выписки из больницы. Данные испытаний будут вводиться в CRF и обрабатываться в электронном виде в соответствии с СОП NICTU и Планом управления данными (DMP) для конкретного исследования. Представленные данные будут проверены на предмет полноты и введены в защищенную резервную копию пользовательской базы данных. Будут приняты должные меры для обеспечения безопасности и целостности данных, а также соблюдения GDPR и Закона о защите данных 2018 года. Запросы данных будут осуществляться в электронном виде. Назначенный персонал на объекте должен будет ответить на эти запросы в течение 2 недель и отправить их обратно в CTU после того, как запросы будут рассмотрены и подписаны CI/делегированным сотрудником. После этого любая измененная информация будет внесена в базу данных исследования. Копия подписанной формы запроса данных должна храниться в ИРК в исследовательском центре.

Если участник переводится в другую больницу, PI или назначенный член исследовательской группы свяжется с принимающей больницей, чтобы обеспечить полный сбор данных в соответствии с инструкциями CRF. Если это невозможно, необходимо собрать как минимум первичный результат. CRF должны быть представлены в CTU в соответствии с графиком подачи CRF. Цензура данных для каждого испытания будет осуществляться через 90 дней после рандомизации.

Популяция для анализа. Первичный анализ будет проводиться на основе всех данных об исходах, полученных от всех участников, независимо от соблюдения протокола, т.е. намерения лечить анализ.

Возможно, что некоторые включенные в исследование субъекты не будут получать исследуемый препарат. Таким образом, будет проведен вторичный анализ анализа всей пролеченной популяции.

Для исследования фазы 1 формальный статистический анализ данных по безопасности проводиться не будет. Первичный анализ будет описательным и сосредоточится на нежелательных явлениях. Также будет сообщено о количестве заранее определенных событий, связанных с инфузией клеток. Также будет проведен описательный анализ функции легких и нелегочных органов. Мы планируем опубликовать данные исследования фазы 1.

В завершенном исследовании REALIST фазы 1 инфузия 400 миллионов клеток была достигнута без какой-либо ограничивающей дозу токсичности на 7-й день и была одобрена DMEC в качестве дозы вмешательства для этого исследования.

Для исследования фазы 2 о нежелательных явлениях будет сообщено так же, как и для исследования фазы 1. Для непрерывно распределенных результатов различия между группами будут проверены с использованием t-тестов для независимых выборок и анализа ковариации с преобразованием переменных в нормальность, если это уместно, или непараметрическими эквивалентами. Тесты хи-квадрат (или точные тесты Фишера) будут использоваться для категориальных переменных. Значение p, равное 0,05, будет считаться значимым.

Корреляции между изменениями измеренных биологических маркеров и физиологическими и клиническими исходами будут оцениваться с помощью соответствующих графических и статистических методов, включая коэффициент корреляции Пирсона (или Спирмена).

Окончательный анализ и отчет об исследовании фазы 1 планируется после 90-дневного наблюдения за последним пациентом. Окончательный анализ и отчет об исследовании фазы 2 планируется после 90-дневного наблюдения за последним пациентом. После этого будут опубликованы данные 2-летнего наблюдения, которые станут важным долгосрочным результатом. Подробный план статистического анализа будет написан и одобрен независимым DMEC до проведения любого анализа.

Все расчеты мощности и методология анализа данных были подтверждены статистиком из отдела клинических испытаний Северной Ирландии (NICTU).

Недостающие данные:

Будут предприняты все усилия, чтобы свести к минимуму недостающие исходные данные и исходные данные в этом испытании. Уровень и структура отсутствующих данных в базовых переменных и результатах будут установлены путем формирования соответствующих таблиц, и будут исследованы вероятные причины любых отсутствующих данных. Эта информация будет использоваться для определения того, могут ли уровень и тип отсутствующих данных привести к систематической ошибке в результатах анализа предлагаемых статистических методов или существенно снизить точность оценок, связанных с эффектами лечения. При необходимости эти вопросы будут решаться с использованием множественного вменения или байесовских методов для отсутствующих данных.

Размер образца:

В испытании фазы 1 примут участие до 18 участников. Размер выборки для исследования REALIST фазы 2 составляет 60 пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, и 60 пациентов с ОРДС, не вызванным COVID-19 (по 30 в каждой из групп, принимавших ORBCEL-C и плацебо). Из-за клинических различий у пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19 и другими причинами ОРДС, пациенты с ОРДС, вызванным COVID-19 и другими причинами ОРДС, будут набраны в виде отдельных когорт. Это также облегчит своевременную отчетность о результатах каждой когорты.

Хотя основное внимание в исследовании фазы 2 уделяется безопасности, тем не менее, существует возможность обнаружить разницу в физиологических исходах.

Первичным показателем эффективности будет разница в индексе оксигенации (OI) между группами, получавшими ORBCEL-C и плацебо, на 7-й день. Основываясь на наших данных недавно завершенного клинического исследования ОРДС, среднее (стандартное отклонение; SD) OI на 7-е сутки у больных с ОРДС составляет 62(51) см вод. ст./кПа [4]. Чтобы обеспечить набор 1:1 (ORBCEL-C против плацебо), размер выборки из 56 субъектов будет иметь мощность 80% при двустороннем уровне значимости 0,05 с использованием двухвыборочного t-критерия для обнаружения клинически значимой разницы в 39 см H2O. /кПа в ОИ между группами. В предыдущем исследовании фазы 2 аналогичного масштаба мы обнаружили, что вмешательство может продемонстрировать изменение OI аналогичной величины, что подтверждает возможность достижения лечебного эффекта такого масштаба [4].

Несмотря на то, что мы ожидаем небольшого числа отказов или потерь для последующего наблюдения, мы учли это при расчете размера выборки. В предыдущих многоцентровых исследованиях в Великобритании у больных в критическом состоянии <3% отозвали согласие или были потеряны для последующего наблюдения [4, 65]. Таким образом, консервативный показатель отсева составляет 5%, и для исследования потребуется в общей сложности 60 пациентов (30 пациентов в группе ORBCEL-C и 30 в группе плацебо).