Riparazione della sindrome da distress respiratorio acuto mediante somministrazione di cellule stromali (REALIST) (REALIST)

Il ruolo delle MSC come nuovo trattamento nell'ARDS. Le cellule staminali mesenchimali (MSC) sono una popolazione di cellule mononucleate che hanno il potenziale per differenziarsi in più lignaggi e in particolare cellule ossee, cartilaginee e adipocitarie. Le terapie cellulari sono state definite il "prossimo pilastro della medicina". Le MSC costituiscono un approccio innovativo con una sostanziale promessa terapeutica per l'ARDS. Le MSC possiedono diverse caratteristiche biologiche favorevoli, tra cui l'isolamento conveniente, la facilità di espansione in coltura mantenendo la stabilità genetica, l'immunogenicità minima e la fattibilità per il trapianto allogenico.

Le MSC riducono l'infiammazione e migliorano la clearance batterica durante la polmonite batterica di roditori e murini e aumentano la riparazione del polmone animale e umano. Anche studi su animali di grandi dimensioni hanno replicato questi effetti benefici. Le hMSC derivate dal midollo osseo (BM) hanno ridotto il danno polmonare acuto (ALI), senza produrre tossicità d'organo, nei suini feriti da endotossina. Sono stati condotti due piccoli studi randomizzati di fase 1 su MSC aderenti alla plastica in pazienti con ARDS. In Giappone, i ricercatori hanno utilizzato cellule plastiche aderenti di origine adiposa in una piccola coorte (n=12) di pazienti con ARDS randomizzati 1:1 a MSC o placebo: dimostrando che le cellule erano sicure e ben tollerate in questo gruppo di pazienti e che erano associata a ridotti livelli plasmatici del marcatore di lesione delle cellule epiteliali alveolari SP-D. Negli Stati Uniti Matthay ha completato lo studio di fase 1 START, utilizzando uno studio di aumento della dose di MSC plastiche aderenti derivate dal midollo osseo, in pazienti con ARDS da moderata a grave. START ha dimostrato che le MSC derivate dal midollo a dosi simili a quelle proposte in questo studio sono sicure e ben tollerate, (n=9), con una tendenza alla riduzione del danno polmonare nel gruppo trattato con il più alto (10x10^6 cellule/kg) rispetto con le dosi più basse, 1-5x10^6cellule/kg.

I dati attuali (20 marzo 2020) sulla nuova malattia da coronavirus (COVID-19) suggeriscono che provoca un tasso di mortalità di ~ 3,4%, rispetto a <0,1% con l'influenza stagionale. L'ARDS si verifica in circa il 20% dei casi di COVID-19 e l'insufficienza respiratoria è la principale causa di mortalità. In uno studio multicentrico retrospettivo su 150 casi confermati a Wuhan, in Cina, l'ARDS si è verificata in una percentuale significativamente maggiore di non sopravvissuti 81% (55/68 pazienti) rispetto a solo il 9% di sopravvissuti (7/82 pazienti); p<0,01. In un altro studio su 193 casi confermati di COVID-19, l'ARDS è stata osservata a un tasso significativamente più alto nei non sopravvissuti 93% (50/54 pazienti) rispetto ai sopravvissuti, 7% (9/137) pazienti; p<0,0001.

Durante l'attuale pandemia di COVID-19, le MSC sono state somministrate in uno studio pilota su sette pazienti con polmonite da COVID-19. Una singola infusione di 1 x 10^6 MSC è stata somministrata per via endovenosa quando la loro condizione era considerata in peggioramento nonostante altri trattamenti, tuttavia solo 1 dei 7 pazienti necessitava di terapia intensiva e ventilazione meccanica. 4 pazienti sono stati descritti come gravi con compromissione della funzione respiratoria. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up per 14 giorni e non sono state riportate tossicità infusionale o eventi avversi.

Progetto di prova:

Lo studio di fase 1 è uno studio pilota di aumento della dose in aperto in cui coorti di soggetti con ARDS da moderata a grave riceveranno dosi crescenti di una singola infusione di Realist Orbcel-C in un disegno 3+3. Inizialmente pianifichiamo 3 coorti con 3 soggetti/coorte. Le dosi pianificate per le 3 coorti in attesa dell'assenza di problemi di sicurezza sono 100 x 10^6 cellule, 200 x 10^6 cellule e 400 x 10^6 cellule.

Nello studio REALIST di fase 1 completato, l'infusione di 400 milioni di cellule è stata ottenuta senza alcuna tossicità dose-limitante al giorno 7 ed è stata approvata dal DMEC come intervento per questo studio.

Lo studio di fase 2 è uno studio randomizzato, in doppio cieco, con assegnazione nascosta, controllato con placebo, che utilizza la dose di 400x10^6 cellule di Realist Orbcel-C in pazienti con ARDS da moderata a grave dovuta a COVID-19 o ad altre cause di ARDS.

Obiettivo primario:

Valutare la sicurezza di una singola infusione endovenosa di cellule REALIST ORBCEL-C in pazienti con ARDS dovuta a COVID-19.

Obiettivi secondari:

Nei pazienti con ARDS da moderata a grave per determinare l'effetto di una singola infusione endovenosa di cellule REALIST ORBCEL-C su:

1. Indici fisiologici di disfunzione respiratoria che riflettono la gravità dell'ARDS, misurati dall'indice di ossigenazione (OI), dalla compliance respiratoria e dal rapporto P/F.
2. Punteggio di valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo (SOFA).
3. Estubazione e reintubazione
4. Giorni senza ventilazione al giorno 28
5. Durata della ventilazione
6. Durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera
7. Mortalità a 28 e 90 giorni

Popolazione:

I pazienti saranno sottoposti a screening prospettico giornaliero. Tutti i pazienti con ARDS da moderata a grave verranno inseriti in un registro di screening. Se possibile durante lo studio di fase 2, tutti i pazienti con ARDS da moderata a grave dovuta a COVID-19 o altre cause di ARDS verranno inseriti in un registro di screening. Se il paziente non viene reclutato il motivo verrà registrato. Su questi pazienti verrà registrato un set di dati minimo completamente anonimo (età, sesso, punteggio APACHE II, peggior rapporto P/F al momento della valutazione, motivi della mancata iscrizione e stato vitale). Il punteggio APACHE II e lo stato vitale saranno raccolti utilizzando un collegamento anonimo al database ICNARC attraverso un numero CMP definito (o equivalente). Ciò consentirà il confronto per identificare che la popolazione dello studio è rappresentativa della coorte complessiva di pazienti. Queste informazioni sono necessarie per stabilire una popolazione di studio imparziale e per garantire che lo studio possa essere riportato in linea con le linee guida CONSORT (www.consort-statement.org).

Consenso del paziente:

Procedura di consenso informato:

Lo studio sarà condotto in accordo con i principi etici che hanno la loro origine nella Dichiarazione di Helsinki. Il ricercatore capo (CI) (o designato) è responsabile di garantire che il consenso informato per la partecipazione allo studio sia fornito da ciascun paziente o da un rappresentante legale. Un medico o un infermiere adeguatamente formato può richiedere il consenso. La persona che riceve il consenso informato deve essere formata in base alla GCP, adeguatamente qualificata ed esperta e aver ricevuto tale compito nel registro delle deleghe. Firme e date appropriate devono essere ottenute sulla documentazione del consenso informato prima della raccolta dei dati della sperimentazione e della somministrazione del farmaco sperimentale. Se non viene dato il consenso, un paziente non può essere randomizzato nella sperimentazione. La natura invalidante della condizione preclude l'ottenimento del potenziale consenso informato da parte dei partecipanti. In questa situazione, il consenso informato sarà richiesto da un rappresentante legale personale o da un rappresentante legale professionista.

Consenso personale rappresentante legale:

Il consenso informato sarà richiesto al rappresentante legale personale del paziente (Per LR) che può essere un parente, un partner o un amico stretto. Il Per LR sarà informato della sperimentazione dal medico responsabile o da un membro del gruppo di ricerca e gli sarà fornita una copia della dichiarazione di copertura per il Per LR con allegata scheda informativa del partecipante (PIS) e gli sarà chiesto di esprimere un parere in merito se il paziente si opporrebbe a prendere parte a tale ricerca medica. Se il Per LR decide che il paziente non avrebbe obiezioni alla partecipazione alla sperimentazione, al Per LR verrà chiesto di firmare il modulo di consenso Per LR che sarà quindi controfirmato dalla persona che accetta il consenso. L'originale sarà conservato nel fascicolo della sede della sperimentazione e una copia consegnata al Per LR e un'altra copia depositata nella cartella clinica dei pazienti.

Durante la pandemia di COVID-19, è probabile che siano in vigore restrizioni alle visite dovute a misure di controllo delle infezioni e pertanto potrebbe non essere possibile ottenere il consenso dal PerLR presso il sito clinico. Se il PerLR non è disponibile presso il sito, la ricerca può contattare il PerLR per telefono e cercare un accordo verbale. L'accordo verbale verrà registrato nel modulo di accordo telefonico PerLR.

Consenso rappresentante legale professionista:

Poiché il paziente non è in grado di fornire il consenso informato e non è disponibile alcun Per LR, può fungere da legale rappresentante professionale un medico estraneo allo svolgimento della sperimentazione (Prof. LR). Il medico sarà informato della sperimentazione dal medico responsabile o da un membro del gruppo di ricerca e gli verrà consegnata una copia del PIS. Se il medico decide che il paziente è idoneo per l'ingresso nella sperimentazione, a quel medico verrà chiesto di firmare il modulo di consenso del rappresentante legale professionale. L'originale sarà conservato nel fascicolo della sede della sperimentazione e una copia consegnata al Prof LR e un'altra copia depositata nella cartella clinica dei pazienti.

Consenso retrospettivo del paziente:

I pazienti saranno informati della loro partecipazione alla sperimentazione dal medico responsabile o da un membro del gruppo di ricerca una volta che il paziente riacquisterà la capacità di comprendere i dettagli della sperimentazione. Il medico responsabile o un membro del gruppo di ricerca discuterà lo studio con il paziente e al paziente verrà consegnata una copia del PIS da conservare. Al paziente verrà chiesto il consenso a partecipare alla sperimentazione e a firmare il modulo di consenso a continuare che sarà poi controfirmato dalla persona che prende il consenso. L'originale sarà conservato nel fascicolo del centro di sperimentazione e una copia consegnata al paziente e un'altra copia inserita nella cartella clinica del paziente. Qualora non si ottenga il consenso a proseguire, rimarrà valido il consenso del legale rappresentante. Qualora il paziente rifiuti il ​​consenso, verrà richiesto al paziente il permesso di utilizzare i dati sino a quel momento raccolti e di accedere alla cartella clinica per i dati dello studio.

Revoca del consenso:

I pazienti possono ritirarsi o essere ritirati (da Per LR o Prof LR) dalla sperimentazione in qualsiasi momento senza pregiudizio.

In caso di richiesta di ritiro dallo studio, il ricercatore determinerà quali elementi della sperimentazione devono essere ritirati dalle seguenti possibilità e ciò sarà documentato:

• Amministrazione di Orbcel-C se in corso
• Raccolta continua dei dati durante il ricovero ospedaliero
• Conferma dello stato vitale
• Raccolta dati in corso dopo la dimissione dall'ospedale Nel caso in cui la richiesta riguardi il ritiro da tutti gli elementi dello studio, nell'analisi dello studio saranno inclusi solo i dati anonimizzati registrati fino al momento del ritiro.

Verrà richiesto anche il consenso all'utilizzo dei campioni fino a quel momento raccolti.

Medicinale sperimentale

I medicinali sperimentali sono:

1. Cellule stromali mesenchimali derivate da cordone ombelicale umano arricchite con CD362 da donatore allogenico (REALIST ORBCEL-C) fornite come sospensione cellulare criopreservata sterile monouso contenente una dose fissa di cellule di 100 x 10^6, 200 x 10^6 o 400 x 10^6 cellule in volumi rispettivamente di 10 ml, 20 ml o 40 ml, da diluire ulteriormente in Plasma-Lyte 148 fino a un volume totale di 200 ml ai fini della somministrazione.
2. Plasma-Lyte 148 soluzione per infusione (200 ml) come soluzione di controllo placebo.

Conservazione, scongelamento e ricostituzione delle cellule Orbcel-C:

Le linee guida dello studio forniranno informazioni dettagliate sul protocollo per la conservazione, lo scongelamento e la ricostituzione e la somministrazione del prodotto cellulare Orbcel-C e del placebo.

Conservazione dei farmaci:

Il farmaco in studio verrà avviato il prima possibile dopo la ricostituzione ed entro 6 ore.

Criteri di interruzione del farmaco in studio:

Il farmaco oggetto dello studio continuerà fino a quando non sarà soddisfatto uno dei seguenti requisiti:

1. Evento avverso correlato al farmaco in studio
2. Morte o interruzione del trattamento attivo
3. Richiesta da parte di Per LR o Pro LR di ritirare il paziente dallo studio
4. Decisione del medico curante per motivi di sicurezza.

Conformità al farmaco in studio:

Qualsiasi omissione del farmaco in studio verrà registrata nel CRF per monitorare la conformità.

Responsabilità del farmaco in studio:

Il farmacista del sito di sperimentazione clinica e il personale della struttura di terapia cellulare manterranno la piena responsabilità per il farmaco in studio ricevuto, preparato e dispensato ai pazienti in terapia intensiva. Verranno conservate registrazioni che consentano la tracciabilità tra il donatore di cellule e il destinatario dell'IMP. La somministrazione del farmaco verrà registrata sulla scheda di prescrizione del paziente.

Studiare il ritorno e la distruzione del farmaco:

Qualsiasi farmaco in studio parzialmente utilizzato deve essere smaltito/distrutto presso il sito in conformità con le linee guida dello studio e le politiche locali di gestione dei rifiuti biologici.

Il prodotto non utilizzato deve essere smaltito/distrutto sotto la supervisione del farmacista del centro di sperimentazione clinica. Verranno mantenute registrazioni di resi e distruzioni.

Qualità dei dati:

L'NICTU fornirà formazione al personale del sito sui processi e sulle procedure di prova, compreso il completamento del CRF e la raccolta dei dati. All'interno della NICTU il processo di gestione dei dati clinici è disciplinato dalle SOP per garantire la standardizzazione e l'adesione alle linee guida e ai requisiti normativi della Conferenza internazionale sull'armonizzazione per la buona pratica clinica (ICH GCP). I dati devono essere inseriti nel database elettronico secondo le tempistiche di inserimento CRF. Le visite di monitoraggio in loco durante lo studio verificheranno: (i) l'accuratezza dei dati inseriti nel CRF, (ii) le voci rispetto ai documenti di origine insieme all'aderenza al protocollo, (iii) le procedure specifiche dello studio e (iv) la buona pratica clinica (PGP). Tale monitoraggio sarà effettuato secondo il Piano di monitoraggio specifico della sperimentazione. Le modifiche ai dati saranno registrate e completamente verificabili. Gli errori nei dati saranno documentati e le azioni correttive implementate. La convalida dei dati verrà implementata e verranno generati rapporti di discrepanza dopo l'immissione dei dati per identificare i dati che potrebbero essere fuori intervallo o incoerenti o deviazioni dal protocollo, sulla base dei controlli di convalida dei dati programmati nel database della sperimentazione clinica. Per i dati clinici raccolti di routine, il record NHS sarà il documento di origine e per le misurazioni specifiche dello studio il CRF sarà il documento di origine.

Gestione dati:

Il PI (o designato) raccoglierà tutti i dati e li registrerà nella CRF. A ciascun partecipante verrà assegnato un numero di studio univoco del partecipante all'ingresso nello studio e questo, insieme alle iniziali, verrà utilizzato per identificarlo sul CRF per la durata dello studio. I dati saranno raccolti dal momento dell'ingresso nello studio fino alla dimissione dall'ospedale. I dati della sperimentazione verranno inseriti in un CRF ed elaborati elettronicamente secondo le SOP dell'NICTU e il Piano di gestione dei dati specifico dello studio (DMP). I dati inviati verranno esaminati per verificarne la completezza e inseriti in un database personalizzato protetto e di backup. Verrà prestata la dovuta attenzione per garantire la sicurezza e l'integrità dei dati e la conformità al GDPR e al Data Protection Act 2018. Le richieste di dati verranno sollevate elettronicamente. Il personale del sito designato dovrà rispondere a queste domande entro 2 settimane e rispedirle al CTU dopo che le domande sono state esaminate e firmate dal CI/membro del personale delegato. Eventuali informazioni modificate verranno quindi inserite nel database dello studio. Una copia del modulo di richiesta dati firmato deve essere conservata presso la CRF presso la sede dello sperimentatore.

Se il partecipante viene trasferito in un altro ospedale, il PI o il membro designato del team di studio del sito si metterà in contatto con l'ospedale ricevente per garantire l'acquisizione completa dei dati secondo le istruzioni del CRF. Se ciò non è possibile, l'esito primario deve essere raccolto come minimo. Le CRF devono essere presentate al CTU secondo il calendario di presentazione delle CRF. La censura dei dati per ogni studio avverrà 90 giorni dopo la randomizzazione.

Popolazione dell'analisi L'analisi primaria sarà condotta su tutti i dati sugli esiti ottenuti da tutti i partecipanti indipendentemente dall'aderenza al protocollo, ovvero l'intenzione di trattare l'analisi.

È possibile che alcuni soggetti arruolati non vengano trattati con il farmaco oggetto dello studio. Pertanto verrà intrapresa un'analisi secondaria dell'analisi della popolazione trattata.

Per lo studio di fase 1 non verrà eseguita alcuna analisi statistica formale sui dati di sicurezza. L'analisi primaria sarà descrittiva e si concentrerà sugli eventi avversi. Verrà riportato anche il numero di eventi associati all'infusione di cellule prespecificati. Sarà inoltre intrapresa un'analisi descrittiva della funzione degli organi polmonari e non polmonari. Abbiamo in programma di pubblicare i dati dello studio di fase 1.

Nello studio di fase 1 REALIST completato, l'infusione di 400 milioni di cellule è stata ottenuta senza alcuna tossicità dose-limitante al giorno 7 ed è stata approvata dal DMEC come dose di intervento per questo studio.

Per lo studio di Fase 2, gli eventi avversi saranno riportati come per lo studio di Fase 1. Per risultati distribuiti in modo continuo, le differenze tra i gruppi saranno testate utilizzando t-test per campioni indipendenti e analisi della covarianza con trasformazioni di variabili alla normalità se appropriate, o equivalenti non parametrici. Per le variabili categoriali verranno utilizzati i test chi-quadro (o test esatti di Fisher). Un valore p di 0,05 sarà considerato significativo.

Le correlazioni tra i cambiamenti nei marcatori biologici misurati e gli esiti fisiologici e clinici saranno valutate mediante metodi grafici e statistici appropriati, incluso il coefficiente di correlazione di Pearson (o Spearman).

Un'analisi finale e un rapporto sullo studio di Fase 1 sono pianificati dopo il follow-up di 90 giorni dell'ultimo paziente. Un'analisi finale e un rapporto dello studio di fase 2 sono pianificati dopo il follow-up di 90 giorni dell'ultimo paziente. I dati del follow-up a 2 anni saranno pubblicati successivamente e costituiranno un importante risultato a lungo termine. Un piano dettagliato di analisi statistica sarà scritto e approvato dal DMEC indipendente prima di qualsiasi analisi.

Tutti i calcoli di potenza e la metodologia per l'analisi dei dati sono stati confermati dallo statistico della sperimentazione della Northern Ireland Clinical Trials Unit (NICTU).

Dati mancanti:

Verrà fatto ogni sforzo per ridurre al minimo i dati di riferimento e di esito mancanti in questo studio. Il livello e lo schema dei dati mancanti nelle variabili di base e nei risultati saranno stabiliti formando tabelle appropriate e verranno esaminate le probabili cause di eventuali dati mancanti. Queste informazioni saranno utilizzate per determinare se il livello e il tipo di dati mancanti hanno il potenziale per introdurre distorsioni nei risultati dell'analisi per i metodi statistici proposti, o ridurre sostanzialmente la precisione delle stime relative agli effetti del trattamento. Se necessario, questi problemi verranno affrontati utilizzando imputazioni multiple o metodi bayesiani per i dati mancanti, a seconda dei casi.

Misura di prova:

La sperimentazione di fase 1 recluterà fino a 18 partecipanti. La dimensione del campione per lo studio di fase 2 REALIST è di 60 pazienti con ARDS dovuta a COVID-19 e 60 pazienti con ARDS non dovuta a COVID-19 (30 in ciascuno dei gruppi ORBCEL-C e placebo). A causa delle differenze cliniche nei pazienti con ARDS dovuta a COVID-19 e altre cause di ARDS, i pazienti con ARDS dovuta a COVID-19 e altre cause di ARDS saranno reclutati come coorti separate. Ciò faciliterà anche la comunicazione tempestiva dei risultati di ciascuna coorte.

Sebbene l'obiettivo principale dello studio di fase 2 sia la sicurezza, esiste tuttavia il potere di rilevare una differenza nei risultati fisiologici.

La misura primaria dell'esito di efficacia sarà la differenza nell'indice di ossigenazione (OI) tra i gruppi trattati con ORBCEL-C e placebo al giorno 7. Sulla base dei nostri dati da uno studio clinico recentemente completato nell'ARDS, la media (deviazione standard; DS) OI al giorno 7 nei pazienti con ARDS è 62(51)cmH2O/kPa [4]. Per consentire il reclutamento 1:1 (ORBCEL-C vs placebo) una dimensione del campione di 56 soggetti avrà l'80% di potenza a un livello di significatività a due code di 0,05 utilizzando un t-test a due campioni per rilevare una differenza clinicamente significativa di 39 cmH2O /kPa in OI tra i gruppi. In un precedente studio di fase 2 di dimensioni simili, abbiamo scoperto che un intervento può dimostrare un cambiamento nell'OI di entità simile confermando che è possibile ottenere un effetto del trattamento di queste dimensioni [4].

Sebbene prevediamo pochi ritiri o perdite al follow-up, abbiamo tenuto conto di ciò nel calcolo della dimensione del campione. In precedenti studi multicentrici nel Regno Unito nei malati critici <3% ha ritirato il consenso o è stato perso al follow-up [4, 65]. Pertanto, è stato stimato un tasso di abbandono conservativo del 5% e lo studio richiederà un totale di 60 pazienti (30 pazienti nel gruppo ORBCEL-C e 30 nel gruppo placebo).