基质细胞给药修复急性呼吸窘迫综合征 (REALIST) (REALIST)

MSCs 作为 ARDS 新疗法的作用。 间充质干细胞 (MSC) 是一种单核细胞群，具有分化成多个谱系的潜力，尤其是骨骼、软骨和脂肪细胞。 基于细胞的疗法被称为“医学的下一个支柱”。 MSCs 构成了一种创新方法，对 ARDS 具有巨大的治疗前景。 MSCs 具有几个有利的生物学特性，包括方便的分离、易于在培养中扩增同时保持遗传稳定性、最小的免疫原性和同种异体移植的可行性。

MSC 在啮齿动物和小鼠细菌性肺炎期间减少炎症并增强细菌清除，并增强动物和人类肺部的修复。 大型动物研究也复制了这些有益效果。 骨髓来源 (BM) hMSCs 减少内毒素损伤猪的急性肺损伤 (ALI)，而不产生器官毒性。 已经开展了两项针对 ARDS 患者的塑料贴壁 MSC 的随机小型 1 期研究。 在日本，研究人员在一小群 ARDS 患者 (n=12) 中使用脂肪来源的塑料贴壁细胞，按 1:1 随机分配至 MSCs 或安慰剂组：表明细胞在该患者组中是安全且耐受性良好的，并且与肺泡上皮细胞损伤标志物 SP-D 的血浆水平降低有关。 在美国，Matthay 已经完成了 START 1 期试验，该试验在中度至重度 ARDS 患者中使用塑料粘附骨髓来源的 MSCs 的剂量递增研究。 START 表明，与本研究中提出的剂量相似的骨髓来源的 MSC 是安全且耐受性良好的 (n=9)，与最高 (10x10^6cells/kg) 治疗组相比，肺损伤有减少的趋势较低剂量，1-5x10^6cells/kg。

当前（2020 年 3 月 20 日）关于新型冠状病毒病 (COVID-19) 的数据表明，它导致的死亡率约为 3.4%，而季节性流感的死亡率为 <0.1%。 ARDS 发生在大约 20% 的 COVID-19 病例中，呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。 在对中国武汉 150 例确诊病例进行的一项回顾性多中心研究中，ARDS 发生在非幸存者中的比例明显更高，为 81%（55/68 名患者），而幸存者仅为 9%（7/82 名患者）； p<0.01。 在另一项针对 193 例 COVID-19 确诊病例的研究中，观察到 ARDS 在非幸存者中的发生率显着高于 93%（50/54 名患者），而幸存者为 7%（9/137 名患者）； p<0.0001。

在当前的 COVID-19 大流行期间，MSCs 已在 7 名 COVID-19 肺炎患者的初步研究中使用。 尽管进行了其他治疗，但认为其病情仍在恶化时，单次静脉输注 1 x 10^6 个 MSCs，但 7 名患者中只有 1 名需要重症监护和机械通气。 4 名患者被描述为呼吸功能严重受损。 患者接受了 14 天的随访，没有输液毒性或不良事件的报道。

试验设计：

第一阶段试验是一项开放标签剂量递增试点研究，其中患有中度至重度 ARDS 的受试者队列将以 3 + 3 设计接受增加剂量的 Realist Orbcel-C 单次输注。 我们最初计划 3 个队列，每个队列有 3 个受试者。 在没有安全问题的情况下，3 个队列的计划剂量为 100 x 10^6 细胞、200 x 10^6 细胞和 400 x 10^6 细胞。

在完成的 1 期 REALIST 试验中，在第 7 天实现了 4 亿个细胞的输注，没有任何剂量限制毒性，并且已被 DMEC 批准作为该研究的干预措施。

2 期试验是一项随机、双盲、分配隐蔽安慰剂对照研究，使用 400x10^6 细胞剂量的 Realist Orbcel-C 治疗因 COVID-19或其他 ARDS 原因导致的中度至重度 ARDS 患者。

主要目标：

评估单次静脉输注 REALIST ORBCEL-C 细胞对 COVID-19 所致 ARDS 患者的安全性。

次要目标：

在中重度 ARDS 患者中确定单次静脉输注 REALIST ORBCEL-C 细胞对以下方面的影响：

1. 反映 ARDS 严重程度的呼吸功能障碍的生理指标，通过氧合指数 (OI)、呼吸顺应性和 P/F 比来衡量。
2. 序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分。
3. 拔管和再插管
4. 第 28 天无通风天数
5. 通气时间
6. ICU 和住院时间
7. 28 天和 90 天死亡率

人口：

患者将每天接受前瞻性筛查。 所有患有中度至重度 ARDS 的患者都将被输入筛查日志。 如果可能，在 2 期试验期间，所有因 COVID-19 或其他 ARDS 原因而患有中度至重度 ARDS 的患者都将被输入筛查日志。 如果未招募患者，将记录原因。 将记录这些患者的完全匿名的最小数据集（年龄、性别、APACHE II 评分、评估时的最差 P/F 比、未登记的原因和生命状况）。 APACHE II 评分和生命状态将通过定义的 CMP 编号（或等效编号）使用与 ICNARC 数据库的匿名链接来收集。 这将允许比较以确定研究人群代表整个患者队列。 需要此信息来建立无偏见的研究人群，并确保可以根据 CONSORT 指南 (www.consort-statement.org) 报告研究。

患者同意书：

知情同意程序：

该研究将根据源自《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。 首席调查员 (CI)（或指定人员）负责确保每位患者或法定代表都同意参与试验。 经过适当培训的医生或护士可能会同意。 获得知情同意的人员必须接受过 GCP 培训、具有适当的资格和经验，并且已在委派日志中被委派此职责。 在收集试验数据和施用试验药物之前，必须在知情同意文件上获得适当的签名和日期。 如果未征得同意，则不能将患者随机分配到试验中。 这种情况的丧失能力的性质排除了从参与者那里获得预期的知情同意。 在这种情况下，将征求个人法律代表或专业法律代表的知情同意。

个人法定代表人同意书：

将征求患者的个人法定代表 (Per LR) 的知情同意，该代表可能是亲属、伴侣或密友。 负责的临床医生或研究团队的成员将告知 Per LR 有关试验的信息，并向 Per LR 提供一份覆盖声明的副本以及随附的参与者信息表 (PIS)，并要求就以下方面发表意见患者是否会反对参与此类医学研究。 如果 Per LR 决定患者不反对参加试验，则 Per LR 将被要求签署 Per LR 同意书，然后由获得同意的人会签。 原件将保留在试验现场文件中，一份副本提供给 Per LR，另一份副本放入患者的病历中。

在 COVID-19 大流行期间，由于采取了感染控制措施，可能会限制访问，因此可能无法在临床现场获得 PerLR 的同意。 如果现场没有 PerLR，研究人员可以通过电话联系 PerLR 并寻求口头协议。 口头协议将记录在 PerLR 电话协议表中。

专业法定代表人同意书：

由于患者无法提供知情同意书且没有 Per LR，因此与试验的进行无关的医生可以担任专业法律代表（LR 教授）。 负责的临床医生或研究团队的成员将告知医生有关试验的信息，并向医生提供一份 PIS。 如果医生决定患者适合进入试验，医生将被要求签署职业法定代表人同意书。 原件将保留在试验现场档案中，一份副本交给 LR 教授，另一份副本放在患者的病历中。

回顾性患者知情同意书：

一旦患者恢复了解试验细节的能力，负责的临床医生或研究团队的成员将告知患者他们参与试验。 负责的临床医生或研究团队的成员将与患者讨论该研究，患者将获得一份 PIS 副本以供保存。 将要求患者同意参加试验并签署同意继续表格，然后由同意的人会签。 原件将保留在试验现场档案中，一份副本提供给患者，另一份副本放入患者的病历中。 未取得继续同意的，法定代表人的同意继续有效。 如果患者拒绝同意，将请求患者允许使用当时收集的数据并访问医疗记录以获取试验数据。

撤回同意：

患者可随时退出或被（由 Per LR 或 Prof LR）退出试验，而不会产生任何影响。

如果要求退出研究，研究人员将确定从以下可能性中退出试验的哪些要素，并将记录在案：

• 如果正在进行 Orbcel-C 管理
• 住院期间的持续数据收集
• 确认生命状态
• 出院后的持续数据收集如果要求退出研究的所有要素，则只有在退出时记录的匿名数据才会包含在研究分析中。

使用到那时收集的样本也将被请求同意。

研究药物产品

研究用药品是：

1. 同种异体供体 CD362 富集人脐带来源的间充质基质细胞 (REALIST ORBCEL-C) 作为无菌、一次性冷冻保存的细胞悬浮液提供，含有 100 x 10^6、200 x 10^6 或 400 x 的固定细胞剂量10mL、20mL 或 40mL 体积的 10^6 个细胞，分别在 Plasma-Lyte 148 中进一步稀释至总体积为 200mls 以用于给药目的。
2. Plasma-Lyte 148 输注溶液 (200ml) 作为安慰剂对照溶液。

Orbcel-C 细胞的储存、解冻和重建：

试验指南将提供有关细胞产品 Orbcel-C 和安慰剂的储存、解冻和重建以及给药方案的详细信息。

药物储存：

研究药物将在重构后尽快并在 6 小时内开始使用。

研究药物终止标准：

研究药物将继续使用，直到满足以下条件之一：

1. 研究药物相关不良事件
2. 死亡或停止积极治疗
3. Per LR 或 Pro LR 要求患者退出研究
4. 主治医师基于安全理由做出的决定。

研究药物依从性：

研究药物的任何遗漏都将记录在 CRF 中以监测依从性。

研究药物问责制：

现场临床试验药剂师和细胞治疗设施工作人员将对接收、准备和分配给 ICU 患者的研究药物负全部责任。 将保留记录以允许细胞供体和 IMP 接受者之间的可追溯性。 药物管理将记录在患者的处方表上。

研究药物回收和销毁：

任何部分使用的研究药物都应根据试验指南和当地生物废物管理政策在现场处置/销毁。

未使用的产品应在现场临床试验药剂师的监督下处理/销毁。 返回和销毁的记录将被保留。

数据质量：

NICTU 将为现场工作人员提供有关试验过程和程序的培训，包括 CRF 完成和数据收集。 在 NICTU 内，临床数据管理流程由 SOP 管理，以确保标准化并遵守国际协调良好临床实践会议 (ICH GCP) 指南和监管要求。 数据将按照 CRF 输入时间表输入到电子数据库中。 试验期间的现场监测访问将检查：(i) 输入 CRF 的数据的准确性，(ii) 对照原始文件输入以及是否遵守方案，(iii) 试验特定程序和 (iv) 良好临床实践（全球控制计划）。 该监测将根据试验特定监测计划进行。 数据的更改将被记录并完全可审计。 将记录数据错误并实施纠正措施。 将实施数据验证，并在数据输入后生成差异报告，以根据编程到临床试验数据库中的数据验证检查来识别可能超出范围或不一致或协议偏差的数据。 对于常规收集的临床数据，NHS 记录将是源文件，对于研究特定测量，CRF 将是源文件。

数据管理：

PI（或指定人员）将收集所有数据并将其记录在 CRF 中。 每个参与者将在试验进入时分配一个唯一的参与者研究编号，这个编号和姓名首字母将用于在试验期间在 CRF 上识别他或她。 数据将从试验进入时间到出院时收集。 试验数据将输入 CRF 并根据 NICTU SOP 和研究特定数据管理计划 (DMP) 进行电子处理。 提交的数据将被审查其完整性，并输入到安全的、备份的自定义数据库中。 将采取适当措施确保数据安全和完整性，并遵守 GDPR 和 2018 年数据保护法。 数据查询将以电子方式提出。 指定的现场工作人员将被要求在 2 周内回复这些询问，并在 CI/授权工作人员审查并签署询问后将其发回 CTU。 任何修改后的信息将被输入研究数据库。 签名的数据查询表的副本应与 CRF 一起保存在研究者现场。

如果参与者被转移到另一家医院，PI 或现场研究团队的指定成员将与接收医院联络，以确保按照 CRF 指令完整采集数据。 如果这不可能，则必须至少收集主要结果。 CRF 将按照 CRF 提交时间表提交给 CTU。 每个试验的数据审查将在随机化后 90 天进行。

分析人群 将对从所有参与者获得的所有结果数据进行主要分析，而不管方案依从性如何，即意向治疗分析。

一些登记的受试者可能未接受研究药物治疗。 因此，将对所有接受治疗的人群进行二次分析。

对于第一阶段试验，将不会对安全数据进行正式的统计分析。 主要分析将是描述性的，并将侧重于不良事件。 还将报告预先指定的细胞输注相关事件的数量。 还将进行肺和非肺器官功能的描述性分析。 我们计划发布第一阶段研究的数据。

在已完成的 Phase 1 REALIST 试验中，在第 7 天实现了 4 亿个细胞的输注，没有任何剂量限制毒性，并且已被 DMEC 批准作为该研究的干预剂量。

对于 2 期试验，不良事件将与 1 期研究一样报告。 对于连续分布的结果，组间差异将使用独立样本 t 检验和协方差分析进行测试，并在适当时将变量转换为正态性或非参数等效项。 卡方检验（或 Fisher 精确检验）将用于分类变量。 0.05 的 p 值将被视为显着。

测量的生物标志物的变化与生理和临床结果之间的相关性将通过适当的图形和统计方法评估，包括 Pearson 的（或 Spearman 的）相关系数。

1 期研究的最终分析和报告计划在最后一位患者的 90 天随访后完成。 计划在对最后一位患者进行 90 天随访后对 2 期研究进行最终分析和报告。 2 年的随访数据将在之后公布，这将是一个重要的长期结果。 在进行任何分析之前，独立的 DMEC 将编写并批准一份详细的统计分析计划。

所有功效计算和数据分析方法均已由北爱尔兰临床试验组 (NICTU) 的试验统计学家确认。

缺失数据：

将尽一切努力尽量减少本试验中缺失的基线和结果数据。 基线变量和结果中缺失数据的水平和模式将通过形成适当的表格来确定，并且将调查任何缺失数据的可能原因。 该信息将用于确定缺失数据的水平和类型是否有可能将偏差引入所提议的统计方法的分析结果中，或大幅降低与治疗效果相关的估计的精度。 如有必要，将酌情对缺失数据使用多重插补或贝叶斯方法来处理这些问题。

样本量：

第一阶段试验将招募多达 18 名参与者。 2 期 REALIST 试验的样本量为 60 名 COVID-19 所致 ARDS 患者和 60 名非 COVID-19 所致 ARDS 患者（ORBCEL-C 和安慰剂组各 30 名）。 由于因 COVID-19 和其他 ARDS 原因导致的 ARDS 患者的临床差异，因 COVID-19 和其他 ARDS 原因导致的 ARDS 患者将被招募为单独的队列。 这也将有助于及时报告每个队列的结果。

尽管 2 期试验的主要重点是安全性，但仍有能力检测生理结果的差异。

主要疗效结果指标将是第 7 天时 ORBCEL-C 和安慰剂治疗组之间氧合指数 (OI) 的差异。根据我们最近完成的 ARDS 临床试验的数据，平均（标准差；SD）OI在第 7 天，ARDS 患者的血压为 62(51)cmH2O/kPa [4]。 为了允许 1:1 招募（ORBCEL-C 与安慰剂），56 名受试者的样本量将在双尾显着性水平 0.05 下具有 80% 的功效，使用双样本 t 检验检测 39 cmH2O 的临床显着差异/kPa 组间 OI。 在之前类似规模的 2 期研究中，我们发现干预可以证明 OI 发生类似幅度的变化，证实可以实现这种规模的治疗效果 [4]。

尽管我们预计很少有退出或失访，但我们在样本量计算中考虑到了这一点。 在之前的英国多中心研究中，<3% 的危重患者撤回同意或失访 [4, 65]。 因此，保守估计退出率为 5%，该研究总共需要 60 名患者（ORBCEL-C 组 30 名，安慰剂组 30 名）。