Reparo da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo por Administração de Células Estromais (REALIST) (REALIST)

O papel das MSCs como um novo tratamento na SDRA. As Células-Tronco Mesenquimais (MSCs) são uma população de células mononucleares que têm o potencial de se diferenciar em múltiplas linhagens, e em células ósseas, cartilaginosas e adipócitos em particular. As terapias baseadas em células foram denominadas o "próximo pilar da medicina". MSCs constituem uma abordagem inovadora com promessa terapêutica substancial para SDRA. As MSCs possuem várias características biológicas favoráveis, incluindo isolamento conveniente, facilidade de expansão em cultura, mantendo a estabilidade genética, imunogenicidade mínima e viabilidade para transplante alogênico.

As MSCs reduzem a inflamação e aumentam a depuração bacteriana durante a pneumonia bacteriana de roedores e murinos e aumentam o reparo do pulmão animal e humano. Grandes estudos em animais também replicaram esses efeitos benéficos. As hMSCs derivadas da medula óssea (BM) diminuíram a lesão pulmonar aguda (ALI), sem produzir toxicidade orgânica, em porcos feridos por endotoxina. Dois pequenos estudos randomizados de fase 1 de MSCs aderentes ao plástico em pacientes com SDRA foram realizados. No Japão, os pesquisadores usaram células aderentes plásticas derivadas de tecido adiposo em uma pequena coorte (n=12) de pacientes com ARDS randomizados 1:1 para MSCs ou placebo: mostrando que as células eram seguras e bem toleradas neste grupo de pacientes, e foram associada a níveis plasmáticos reduzidos do marcador de lesão das células epiteliais alveolares SP-D. Nos EUA, Matthay concluiu o estudo START de fase 1, usando um estudo de escalonamento de dose de MSCs derivadas da medula óssea aderidas ao plástico, em pacientes com SDRA moderada a grave. O START mostrou que as MSCs derivadas da medula em doses semelhantes às propostas neste estudo são seguras e bem toleradas (n=9), com tendência a reduzir a lesão pulmonar no grupo tratado com a maior (10x10^6células/kg) em comparação com as doses mais baixas, 1-5x10^6células/kg.

Os dados atuais (20 de março de 2020) sobre a doença do novo coronavírus (COVID-19) sugerem que ela causa uma taxa de mortalidade de ~3,4%, em comparação com <0,1% da influenza sazonal. A SDRA ocorre em aproximadamente 20% dos casos de COVID-19 e a insuficiência respiratória é a principal causa de mortalidade. Em um estudo retrospectivo multicêntrico de 150 casos confirmados em Wuhan, China, a SDRA ocorreu em uma proporção significativamente maior de não sobreviventes 81% (55/68 pacientes) em comparação com apenas 9% de sobreviventes (7/82 pacientes); p<0,01. Em outro estudo de 193 casos confirmados de COVID-19, a SDRA foi observada em uma taxa significativamente maior em não sobreviventes 93% (50/54 pacientes) em comparação com sobreviventes, 7% (9/137) pacientes; p<0,0001.

Durante a atual pandemia de COVID-19, as MSCs foram administradas em um estudo piloto de sete pacientes com pneumonia por COVID-19. Uma única infusão de 1 x 10^6 MSCs foi administrada por via intravenosa quando sua condição foi considerada piorando, apesar de outros tratamentos, no entanto, apenas 1 dos 7 pacientes necessitou de cuidados intensivos e ventilação mecânica. 4 pacientes foram descritos como graves com comprometimento da função respiratória. Os pacientes foram acompanhados por 14 dias e nenhuma toxicidade infusional ou eventos adversos foram relatados.

Projeto de teste:

O ensaio de fase 1 é um estudo piloto de escalonamento de dose aberto no qual coortes de indivíduos com SDRA moderada a grave receberão doses crescentes de uma única infusão de Realist Orbcel-C em um projeto 3+3. Inicialmente planejamos 3 coortes com 3 sujeitos/coorte. As doses planejadas para as 3 coortes pendentes de ausência de preocupações de segurança são 100 x 10^6 células, 200 x 10^6 células e 400 x 10^6 células.

No estudo REALIST de Fase 1 concluído, a infusão de 400 milhões de células foi alcançada sem qualquer toxicidade limitante da dose no dia 7 e foi aprovada pelo DMEC como a intervenção para este estudo.

O estudo de fase 2 é um estudo randomizado, duplo-cego, de alocação oculta, controlado por placebo, usando a dose de células 400x10^6 de Realist Orbcel-C em pacientes com SDRA moderada a grave devido a COVID-19 ou outras causas de SDRA.

Objetivo primário:

Avaliar a segurança de uma única infusão intravenosa de células REALIST ORBCEL-C em pacientes com SDRA devido a COVID-19.

Objetivos secundários:

Em pacientes com SDRA moderada a grave para determinar o efeito de uma única infusão intravenosa de células REALIST ORBCEL-C em:

1. Índices fisiológicos de disfunção respiratória refletindo a gravidade da SDRA, medidos pelo índice de oxigenação (OI), complacência respiratória e relação P/F.
2. Avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA).
3. Extubação e reintubação
4. Dias livres de ventilação no dia 28
5. Duração da ventilação
6. Tempo de permanência na UTI e no hospital
7. Mortalidade em 28 e 90 dias

População:

Os pacientes serão triados prospectivamente diariamente. Todos os pacientes com SDRA moderada a grave serão inseridos em um registro de triagem. Se possível, durante o estudo de fase 2, todos os pacientes com SDRA moderada a grave devido a COVID-19 ou outras causas de SDRA serão inseridos em um registro de triagem. Se o paciente não for recrutado, o motivo será registrado. Um conjunto mínimo de dados totalmente anônimo será registrado nesses pacientes (idade, sexo, pontuação APACHE II, pior relação P/F no momento da avaliação, razões para não inclusão e estado vital). O escore APACHE II e o estado vital serão coletados por meio de uma vinculação anônima ao banco de dados do ICNARC por meio de um número CMP definido (ou equivalente). Isso permitirá a comparação para identificar que a população do estudo é representativa da coorte geral de pacientes. Essas informações são necessárias para estabelecer uma população de estudo imparcial e para garantir que o estudo possa ser relatado de acordo com as diretrizes do CONSORT (www.consort-statement.org).

Consentimento do paciente:

Procedimento de consentimento informado:

O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinki. O investigador chefe (IC) (ou pessoa designada) é responsável por garantir que o consentimento informado para a participação no estudo seja dado por cada paciente ou um representante legal. Um médico ou enfermeiro devidamente treinado pode obter o consentimento. A pessoa que está obtendo o consentimento informado deve ser treinada em GCP, adequadamente qualificada e experiente e ter essa função delegada no registro de delegação. Assinaturas e datas apropriadas devem ser obtidas na documentação de consentimento informado antes da coleta dos dados do estudo e da administração do medicamento do estudo. Se nenhum consentimento for dado, um paciente não pode ser randomizado para o estudo. A natureza incapacitante da condição impede a obtenção do consentimento informado prospectivo dos participantes. Nesta situação, o consentimento informado será solicitado a um representante legal pessoal ou representante legal profissional.

Consentimento do representante legal pessoal:

O consentimento informado será solicitado ao representante legal pessoal do paciente (Per LR), que pode ser um parente, parceiro ou amigo próximo. O Per LR será informado sobre o estudo pelo clínico responsável ou um membro da equipe de pesquisa e receberá uma cópia da declaração de cobertura do Per LR com uma folha de informações do participante anexada (PIS) e solicitado a dar uma opinião sobre se o paciente se oporia a participar de tal pesquisa médica. Se o Per LR decidir que o paciente não teria nenhuma objeção em participar do estudo, o Per LR será solicitado a assinar o formulário de consentimento Per LR, que será assinado pela pessoa que está obtendo o consentimento. O original será retido no arquivo do local do estudo e uma cópia será entregue ao Per LR e outra cópia será colocada nos prontuários médicos dos pacientes.

Durante a pandemia de COVID-19, é provável que haja restrições de visitas devido a medidas de controle de infecção e, portanto, pode não ser possível obter o consentimento do PerLR no local clínico. Se o PerLR não estiver disponível no site, a pesquisa pode entrar em contato com o PerLR por telefone e solicitar um acordo verbal. O acordo verbal será registrado no Formulário de Contrato por Telefone PerLR.

Consentimento do representante legal profissional:

Como o paciente não pode dar consentimento informado e nenhum Per LR está disponível, um médico que não esteja relacionado com a condução do estudo pode atuar como representante legal profissional (Prof LR). O médico será informado sobre o estudo pelo clínico responsável ou por um membro da equipe de pesquisa e receberá uma cópia do PIS. Se o médico decidir que o paciente é adequado para participar do estudo, será solicitado que ele assine o formulário de consentimento do representante legal profissional. O original será retido no arquivo do local do ensaio e uma cópia entregue ao Prof. LR e outra cópia colocada nos prontuários médicos dos pacientes.

Consentimento retrospectivo do paciente:

Os pacientes serão informados de sua participação no estudo pelo clínico responsável ou por um membro da equipe de pesquisa assim que o paciente recuperar a capacidade de entender os detalhes do estudo. O clínico responsável ou um membro da equipe de pesquisa discutirá o estudo com o paciente e o paciente receberá uma cópia do PIS para guardar. O paciente será solicitado a consentir em participar do estudo e a assinar o formulário de consentimento para continuar, que será então assinado pela pessoa que está dando o consentimento. O original será retido no arquivo do local do estudo e uma cópia será entregue ao paciente e outra cópia será colocada no prontuário médico do paciente. Caso o consentimento para continuar não seja obtido, o consentimento do representante legal permanecerá válido. Se o paciente recusar o consentimento, será solicitada ao paciente permissão para usar os dados coletados até aquele momento e acessar os registros médicos para dados do estudo.

Retirada do consentimento:

Os pacientes podem desistir ou ser retirados (por Per LR ou Prof LR) do estudo a qualquer momento, sem prejuízo.

No caso de uma solicitação de retirada do estudo, o pesquisador determinará quais elementos do estudo devem ser retirados das seguintes possibilidades e isso será documentado:

• Administração de Orbcel-C se estiver em andamento
• Coleta de dados em andamento durante a internação hospitalar
• Confirmação do estado vital
• Coleta de dados em andamento após a alta hospitalar Caso a solicitação seja a retirada de todos os elementos do estudo, apenas os dados anonimizados registrados até o momento da retirada serão incluídos na análise do estudo.

Também será solicitado o consentimento para o uso das amostras coletadas até aquele momento.

Medicamento experimental

Os Medicamentos Experimentais são:

1. Células estromais mesenquimais derivadas de cordão umbilical humano enriquecidas com CD362 de doador alogênico (REALIST ORBCEL-C) fornecidas como uma suspensão celular criopreservada estéril de uso único contendo uma dose fixa de células de 100 x 10^6, 200 x 10^6 ou 400 x 10^6 células em volumes de 10 mL, 20 mL ou 40 mL, respectivamente, para serem posteriormente diluídas em Plasma-Lyte 148 para um volume total de 200 mL para fins de administração.
2. Plasma-Lyte 148 Solution for Infusion (200mls) como solução de controle placebo.

Armazenamento, descongelamento e reconstituição de células Orbcel-C:

As diretrizes do ensaio fornecerão informações detalhadas sobre o protocolo de armazenamento, descongelamento e reconstituição e administração do produto celular Orbcel-C e placebo.

Armazenamento de medicamentos:

O medicamento do estudo será iniciado o mais rápido possível após a reconstituição e dentro de 6 horas.

Critérios de interrupção do medicamento do estudo:

O medicamento do estudo será continuado até que um dos seguintes seja atendido:

1. Evento adverso relacionado ao medicamento do estudo
2. Morte ou descontinuação do tratamento ativo
3. Solicitação de Per LR ou Pro LR para retirar o paciente do estudo
4. Decisão do médico assistente por motivos de segurança.

Conformidade com o medicamento do estudo:

Qualquer omissão do medicamento do estudo será registrada no CRF para monitorar a conformidade.

Responsabilização do medicamento do estudo:

O farmacêutico do centro de ensaios clínicos e a equipe da instalação de terapia celular manterão total responsabilidade pelo medicamento do estudo recebido, preparado e dispensado aos pacientes na UTI. Os registros serão mantidos permitindo a rastreabilidade entre o doador de células e o receptor do IMP. A administração de medicamentos será registrada no prontuário do paciente.

Estude a devolução e destruição de drogas:

Qualquer medicamento do estudo parcialmente usado deve ser descartado/destruído no local de acordo com as diretrizes do ensaio e as políticas locais de gerenciamento de resíduos biológicos.

O produto não utilizado deve ser eliminado/destruído sob a supervisão do farmacêutico do centro de ensaios clínicos. Registros de devolução e destruição serão mantidos.

Qualidade dos dados:

O NICTU fornecerá treinamento para a equipe do local em processos e procedimentos de teste, incluindo preenchimento do CRF e coleta de dados. Dentro da NICTU, o processo de gerenciamento de dados clínicos é regido por SOPs para garantir a padronização e adesão às diretrizes e requisitos regulamentares da Conferência Internacional sobre Harmonização de Boas Práticas Clínicas (ICH GCP). Os dados devem ser inseridos no banco de dados eletrônico de acordo com os cronogramas de entrada do CRF. As visitas de monitoramento no local durante o estudo verificarão: (i) a precisão dos dados inseridos no CRF, (ii) entradas em documentos de origem juntamente com a adesão ao protocolo, (iii) procedimentos específicos do estudo e (iv) Boas práticas clínicas (GCP). Este monitoramento será realizado de acordo com o Plano de Monitoramento específico do ensaio. As alterações nos dados serão registradas e totalmente auditáveis. Erros de dados serão documentados e ações corretivas implementadas. A validação de dados será implementada e os relatórios de discrepância serão gerados após a entrada de dados para identificar os dados que podem estar fora do intervalo ou inconsistentes, ou desvios de protocolo, com base nas verificações de validação de dados programadas no banco de dados de ensaios clínicos. Para dados clínicos coletados rotineiramente, o registro do NHS será o documento de origem e, para medições específicas do estudo, o CRF será o documento de origem.

Gestão de dados:

O PI (ou pessoa designada) coletará todos os dados e os registrará no CRF. Cada participante receberá um número de estudo de participante exclusivo na entrada do estudo, e isso, e as iniciais, serão usadas para identificá-lo no CRF durante o estudo. Os dados serão coletados desde o momento da entrada no estudo até a alta hospitalar. Os dados do estudo serão inseridos em um CRF e processados ​​eletronicamente de acordo com os SOPs da NICTU e o Plano de Gerenciamento de Dados (DMP) específico do estudo. Os dados enviados serão revisados ​​quanto à integridade e inseridos em um banco de dados personalizado seguro e com backup. O devido cuidado será tomado para garantir a segurança e integridade dos dados e a conformidade com o GDPR e a Lei de Proteção de Dados de 2018. As consultas de dados serão feitas eletronicamente. A equipe designada do local deverá responder a essas perguntas dentro de 2 semanas e enviá-las de volta à CTU depois que as perguntas forem revisadas e assinadas pelo CI/funcionário delegado. Qualquer informação alterada será então inserida no banco de dados do estudo. Uma cópia do formulário de consulta de dados assinado deve ser mantida com o CRF no local do investigador.

Se o participante for transferido para outro hospital, o PI ou membro designado da equipe de estudo do local entrará em contato com o hospital receptor para garantir a captura completa dos dados de acordo com as instruções do CRF. Se isso não for possível, o resultado primário deve ser coletado no mínimo. Os CRFs devem ser enviados à CTU de acordo com o cronograma de envio de CRFs. A censura de dados para cada ensaio ocorrerá 90 dias após a randomização.

População de análise A análise primária será realizada em todos os dados de resultados obtidos de todos os participantes, independentemente da adesão ao protocolo, ou seja, intenção de tratar a análise.

É possível que alguns indivíduos inscritos não sejam tratados com o medicamento do estudo. Portanto, uma análise secundária da análise da população tratada será realizada.

Para o ensaio de Fase 1, nenhuma análise estatística formal será realizada nos dados de segurança. A análise primária será descritiva e terá como foco os eventos adversos. O número de eventos pré-especificados associados à infusão de células também será relatado. A análise descritiva da função de órgãos pulmonares e não pulmonares também será realizada. Planejamos publicar os dados do estudo de fase 1.

No estudo REALIST de Fase 1 concluído, a infusão de 400 milhões de células foi alcançada sem qualquer toxicidade limitante da dose no dia 7 e foi aprovada pelo DMEC como a dose de intervenção para este estudo.

Para o estudo de Fase 2, os eventos adversos serão relatados como para o estudo de Fase 1. Para resultados distribuídos continuamente, as diferenças entre os grupos serão testadas usando testes t de amostras independentes e análise de covariância com transformações de variáveis ​​para a normalidade, se apropriado, ou equivalentes não paramétricos. Testes qui-quadrado (ou testes exatos de Fisher) serão usados ​​para variáveis ​​categóricas. Um valor de p de 0,05 será considerado significativo.

As correlações entre as mudanças nos marcadores biológicos medidos e os resultados fisiológicos e clínicos serão avaliadas por métodos gráficos e estatísticos apropriados, incluindo o coeficiente de correlação de Pearson (ou Spearman).

Uma análise final e um relatório do estudo de Fase 1 estão planejados após o acompanhamento de 90 dias do último paciente. Uma análise final e um relatório do estudo de fase 2 estão planejados após o acompanhamento de 90 dias do último paciente. Os dados de acompanhamento de 2 anos serão publicados posteriormente e serão um resultado importante a longo prazo. Um plano de análise estatística detalhado será escrito e aprovado pelo DMEC independente antes de qualquer análise.

Todos os cálculos de poder e metodologia para análise de dados foram confirmados pelo estatístico do ensaio da Unidade de Ensaios Clínicos da Irlanda do Norte (NICTU).

Dados ausentes:

Todo esforço será feito para minimizar a falta de dados de linha de base e resultados neste estudo. O nível e o padrão dos dados ausentes nas variáveis ​​e resultados da linha de base serão estabelecidos pela formação de tabelas apropriadas e as causas prováveis ​​de quaisquer dados ausentes serão investigadas. Essas informações serão usadas para determinar se o nível e o tipo de dados ausentes têm o potencial de introduzir viés nos resultados da análise para os métodos estatísticos propostos ou reduzir substancialmente a precisão das estimativas relacionadas aos efeitos do tratamento. Se necessário, essas questões serão tratadas usando imputação múltipla ou métodos bayesianos para dados ausentes, conforme apropriado.

Tamanho da amostra:

O estudo de fase 1 recrutará até 18 participantes. O tamanho da amostra para o estudo REALIST de fase 2 é de 60 pacientes com ARDS devido a COVID-19 e 60 pacientes com ARDS não devido a COVID-19 (30 em cada um dos grupos ORBCEL-C e placebo). Devido às diferenças clínicas em pacientes com ARDS devido a COVID-19 e outras causas de ARDS, pacientes com ARDS devido a COVID-19 e outras causas de ARDS serão recrutados como coortes separadas. Isso também facilitará a comunicação oportuna dos resultados de cada coorte.

Embora o foco principal do estudo de fase 2 seja a segurança, há, no entanto, poder para detectar uma diferença nos resultados fisiológicos.

A medida de resultado de eficácia primária será a diferença no índice de oxigenação (OI) entre os grupos tratados com ORBCEL-C e placebo no dia 7. Com base em nossos dados de um estudo clínico recentemente concluído em ARDS, a média (desvio padrão; SD) OI no dia 7 em pacientes com SDRA é de 62(51)cmH2O/kPa [4]. Para permitir o recrutamento 1:1 (ORBCEL-C vs placebo), um tamanho de amostra de 56 indivíduos terá 80% de poder em um nível de significância bicaudal de 0,05 usando um teste t de duas amostras para detectar uma diferença clinicamente significativa de 39 cmH2O /kPa em OI entre os grupos. Em um estudo anterior de fase 2 de tamanho semelhante, descobrimos que uma intervenção pode demonstrar uma mudança na OI de magnitude semelhante, confirmando que um efeito de tratamento desse tamanho pode ser alcançado [4].

Embora prevejamos poucas retiradas ou perda de seguimento, permitimos isso no cálculo do tamanho da amostra. Em estudos multicêntricos anteriores no Reino Unido em doentes críticos, <3% retiraram o consentimento ou foram perdidos no acompanhamento [4, 65]. Portanto, uma taxa de abandono conservadora de 5% foi estimada e o estudo exigirá um total de 60 pacientes (30 pacientes no ORBCEL-C e 30 no grupo placebo).