Oprava syndromu akutní respirační tísně pomocí Stromal Cell Administration (REALIST) (REALIST)

Role MSC jako nové léčby u ARDS. Mezenchymální kmenové buňky (MSC) jsou populací mononukleárních buněk, které mají potenciál diferencovat se do více linií, a zejména na buňky kostí, chrupavek a adipocytů. Buněčné terapie byly označeny jako „další pilíř medicíny“. MSC představují inovativní přístup se značným terapeutickým příslibem pro ARDS. MSC mají několik příznivých biologických vlastností, včetně pohodlné izolace, snadné expanze v kultuře při zachování genetické stability, minimální imunogenicity a proveditelnosti pro alogenní transplantaci.

MSC snižují zánět a zvyšují bakteriální clearance během bakteriální pneumonie u hlodavců a myší a zvyšují opravu plic zvířat a lidí. Velké studie na zvířatech také replikovaly tyto příznivé účinky. hMSC odvozené z kostní dřeně (BM) snížily akutní poškození plic (ALI), aniž by vyvolaly orgánovou toxicitu, u prasat poraněných endotoxinem. Proběhly dvě randomizované malé studie fáze 1 plastických adherentních MSC u pacientů s ARDS. V Japonsku výzkumníci použili adherující buňky z tukové tkáně u malé kohorty (n=12) pacientů s ARDS randomizovaných 1:1 k MSC nebo placebu, což ukazuje, že buňky byly v této skupině pacientů bezpečné a dobře tolerované. spojené se sníženými plazmatickými hladinami markeru poškození alveolárních epiteliálních buněk SP-D. V USA Matthay dokončil studii fáze 1 START s použitím studie s eskalací dávky plastických adherentních MSC z kostní dřeně u pacientů se středně těžkým až těžkým ARDS. START ukázal, že MSC odvozené z kostní dřeně v podobných dávkách, jaké jsou navrženy v této studii, jsou bezpečné a dobře tolerované (n=9), s tendencí ke snížení poškození plic ve skupině léčené nejvyššími (10x10^6 buněk/kg) ve srovnání s nižšími dávkami 1-5x10^6 buněk/kg.

Aktuální (20. března 2020) údaje o novém koronavirovém onemocnění (COVID-19) naznačují, že způsobuje úmrtnost ~3,4 % ve srovnání s <0,1 % u sezónní chřipky. ARDS se vyskytuje u přibližně 20 % případů COVID-19 a respirační selhání je hlavní příčinou úmrtnosti. V retrospektivní multicentrické studii 150 potvrzených případů ve Wu-chanu v Číně se ARDS vyskytla u významně většího podílu nepřeživších 81 % (55/68 pacientů) ve srovnání s pouze 9 % přeživších (7/82 pacientů); p<0,01. V další studii 193 potvrzených případů COVID-19 byl ARDS pozorován ve výrazně vyšší míře u nepřeživších 93 % (50/54 pacientů) ve srovnání s přeživšími, 7 % (9/137) pacientů; p<0,0001.

Během současné pandemie COVID-19 byly MSC podávány v pilotní studii sedmi pacientů s pneumonií COVID-19. Jedna infuze 1 x 10^6 MSC byla podána intravenózně, když byl jejich stav považován za zhoršující se navzdory jiné léčbě, avšak pouze 1 ze 7 pacientů vyžadoval kritickou péči a mechanickou ventilaci. 4 pacienti byli popsáni jako těžcí s ohrožením respiračních funkcí. Pacienti byli sledováni po dobu 14 dnů a nebyla hlášena žádná infuzní toxicita nebo nežádoucí účinky.

Zkušební design:

Studie fáze 1 je otevřená pilotní studie s eskalací dávek, ve které kohorty subjektů se středně závažným až závažným ARDS dostanou zvyšující se dávky jedné infuze Realist Orbcel-C v uspořádání 3+3. Původně plánujeme 3 kohorty se 3 subjekty/kohortu. Plánované dávky pro 3 kohorty až do absence obav o bezpečnost jsou 100 x 10^6 buněk, 200 x 10^6 buněk a 400 x 10^6 buněk.

V dokončené fázi 1 studie REALIST bylo dosaženo infuze 400 milionů buněk bez jakékoli toxicity omezující dávku v den 7 a byla schválena DMEC jako intervence pro tuto studii.

Studie fáze 2 je randomizovaná, dvojitě zaslepená, alokovaná, skrytá, placebem kontrolovaná studie využívající 400x10^6 buněčnou dávku Realist Orbcel-C u pacientů se středně těžkým až těžkým ARDS buď v důsledku COVID-19 nebo jiných příčin ARDS.

Primární cíl:

K posouzení bezpečnosti jednorázové intravenózní infuze buněk REALIST ORBCEL-C u pacientů s ARDS v důsledku COVID-19.

Sekundární cíle:

U pacientů se středně závažným až závažným ARDS ke stanovení účinku jedné intravenózní infuze buněk REALIST ORBCEL-C na:

1. Fyziologické indexy respirační dysfunkce odrážející závažnost ARDS, měřené indexem oxygenace (OI), respirační poddajností a poměrem P/F.
2. Skóre hodnocení sekvenčního selhání orgánů (SOFA).
3. Extubace a reintubace
4. Dny bez větrání v den 28
5. Doba ventilace
6. Délka JIP a hospitalizace
7. 28denní a 90denní mortalita

Populace:

Pacienti budou prospektivně denně vyšetřováni. Všichni pacienti se středně těžkým až těžkým ARDS budou zapsáni do protokolu o screeningu. Pokud je to možné během fáze 2 studie, všichni pacienti se středně závažným až závažným ARDS v důsledku COVID-19 nebo jiných příčin ARDS budou zapsáni do protokolu o screeningu. Pokud pacient není přijat, důvod bude zaznamenán. O těchto pacientech bude zaznamenán plně anonymizovaný minimální soubor dat (věk, pohlaví, skóre APACHE II, nejhorší poměr P/F v době hodnocení, důvody nezařazení a vitální stav). Skóre APACHE II a vitální stav budou shromažďovány pomocí anonymizovaného propojení s databází ICNARC prostřednictvím definovaného čísla CMP (nebo ekvivalentu). To umožní srovnání identifikovat, že studovaná populace je reprezentativní pro celkovou kohortu pacientů. Tyto informace jsou vyžadovány k vytvoření nezaujaté studované populace a k zajištění toho, aby studie mohla být hlášena v souladu s pokyny CONSORT (www.consort-statement.org).

Souhlas pacienta:

Postup informovaného souhlasu:

Studie bude vedena v souladu s etickými principy, které mají svůj původ v Helsinské deklaraci. Hlavní zkoušející (CI) (nebo pověřená osoba) je odpovědný za to, že každý pacient nebo zákonný zástupce udělí informovaný souhlas s účastí ve studii. Souhlas může získat vhodně vyškolený lékař nebo sestra. Osoba, která přijímá informovaný souhlas, musí být vyškolena v GCP, vhodně kvalifikovaná a zkušená a tato povinnost jí byla svěřena v deníku delegování. Před sběrem údajů ze studie a podáním zkušebního léku musí být na dokumentaci informovaného souhlasu získány příslušné podpisy a data. Pokud není dán souhlas, pacient nemůže být randomizován do studie. Nezpůsobilá povaha podmínky vylučuje získání potenciálního informovaného souhlasu od účastníků. V této situaci bude vyžadován informovaný souhlas od osobního právního zástupce nebo profesionálního právního zástupce.

Souhlas osobního zákonného zástupce:

Informovaný souhlas bude vyžadován od osobního zákonného zástupce pacienta (Per LR), kterým může být příbuzný, partner nebo blízký přítel. Per LR bude o studii informován odpovědným klinickým lékařem nebo členem výzkumného týmu a bude mu poskytnuta kopie úvodního prohlášení pro Per LR s přiloženým informačním listem účastníka (PIS) a požádán o vyjádření k zda by pacient nesouhlasil s účastí na takovém lékařském výzkumu. Pokud se Per LR rozhodne, že pacient nebude mít žádné námitky proti účasti ve studii, Per LR bude požádán, aby podepsal formulář souhlasu Per LR, který pak bude spolupodepsán osobou, která souhlas přijímá. Originál bude uchován v souboru místa klinického hodnocení a kopie bude předána Per LR a další kopie umístěna do lékařských záznamů pacientů.

Během pandemie COVID-19 budou pravděpodobně platit omezení návštěv kvůli opatřením na kontrolu infekce, a proto nemusí být možné získat souhlas od PerLR v klinickém místě. Pokud není PerLR na místě k dispozici, může výzkum kontaktovat PerLR telefonicky a požádat o ústní dohodu. Ústní dohoda bude zaznamenána ve formuláři telefonické dohody PerLR.

Souhlas odborného zákonného zástupce:

Vzhledem k tomu, že pacient není schopen dát informovaný souhlas a není k dispozici žádný Per LR, může jako odborný právní zástupce působit lékař, který není spojen s prováděním hodnocení (prof LR). Lékař bude o studii informován odpovědným lékařem nebo členem výzkumného týmu a dostane kopii PIS. Pokud lékař rozhodne, že pacient je vhodný pro vstup do studie, bude požádán, aby podepsal formulář souhlasu odborného zákonného zástupce. Originál bude uchován v souboru místa klinického hodnocení a kopie bude předána prof. LR a další kopie bude vložena do lékařské dokumentace pacientů.

Retrospektivní souhlas pacienta:

Pacienti budou o své účasti ve studii informováni odpovědným lékařem nebo členem výzkumného týmu, jakmile pacient znovu získá schopnost porozumět detailům studie. Zodpovědný lékař nebo člen výzkumného týmu prodiskutuje studii s pacientem a pacientovi bude poskytnuta kopie PIS, kterou si může uschovat. Pacient bude požádán o souhlas s účastí ve studii a o podepsání souhlasu s pokračováním ve formuláři, který pak bude spolupodepsán osobou, která souhlas přijímá. Originál bude uchován v souboru místa klinického hodnocení a kopie bude předána pacientovi a další kopie umístěna do lékařských záznamů pacientů. Pokud souhlas s pokračováním nebude získán, zůstane souhlas zákonného zástupce v platnosti. Pokud pacient odmítne souhlas, bude od pacienta požadováno povolení k použití do té doby shromážděných údajů a přístupu k lékařským záznamům pro údaje ze studie.

Odvolání souhlasu:

Pacienti mohou odstoupit nebo být staženi (Per LR nebo Prof LR) ze studie kdykoli bez předsudků.

V případě žádosti o odstoupení ze studie výzkumník určí, které prvky studie mají být staženy z následujících možností, a to bude zdokumentováno:

• Administrace Orbcel-C, pokud probíhá
• Průběžný sběr dat během příjmu do nemocnice
• Potvrzení vitálního stavu
• Průběžný sběr dat po propuštění z nemocnice V případě, že je požadavek na stažení ze všech prvků studie, budou do analýzy studie zahrnuty pouze anonymizované údaje zaznamenané do okamžiku stažení.

Bude také vyžadován souhlas s použitím vzorků odebraných do tohoto okamžiku.

Zkoušený léčivý přípravek

Vyšetřovací léčivé přípravky jsou:

1. Alogenní dárce CD362 obohacené lidské mezenchymální stromální buňky derivované z pupečníkové šňůry (REALIST ORBCEL-C) dodávané jako sterilní kryokonzervovaná buněčná suspenze na jedno použití obsahující fixní dávku buněk buď 100 x 10^6, 200 x 10^6 nebo 400 x 10^6 buněk v objemech 10 ml, 20 ml nebo 40 ml, v daném pořadí, které mají být dále naředěny v Plasma-Lyte 148 na celkový objem 200 ml pro účely podávání.
2. Plasma-Lyte 148 Solution for Infusion (200 ml) jako kontrolní roztok pro placebo.

Skladování, rozmrazování a rekonstituce buněk Orbcel-C:

Pokyny pro hodnocení poskytnou podrobné informace týkající se protokolu pro uchovávání, rozmrazování a rekonstituci a podávání buněčného produktu Orbcel-C a placeba.

Skladování léků:

Studovaný lék bude zahájen co nejdříve po rekonstituci a do 6 hodin.

Kritéria pro ukončení studie:

Studovaný lék bude pokračovat, dokud nebude splněna jedna z následujících podmínek:

1. Nežádoucí příhoda související se studovaným lékem
2. Smrt nebo přerušení aktivní léčby
3. Žádost od Per LR nebo Pro LR o stažení pacienta ze studie
4. Rozhodnutí ošetřujícího lékaře z bezpečnostních důvodů.

Compliance studovaného léku:

Jakékoli vynechání studovaného léku bude zaznamenáno do CRF, aby bylo možné sledovat shodu.

Zodpovědnost za studované léky:

Lékárník a personál zařízení pro buněčnou terapii na místě ponesou plnou odpovědnost za přijatý, připravený a vydaný studovaný lék pacientům na JIP. Budou uchovávány záznamy umožňující sledovatelnost mezi dárcem buněk a příjemcem IMP. Podání léku bude zaznamenáno do pacientovy receptury.

Studujte návrat a zničení drogy:

Jakýkoli částečně použitý studovaný lék by měl být zlikvidován/zlikvidován na místě v souladu s pokyny pro hodnocení a místními zásadami nakládání s biologickým odpadem.

Nepoužitý přípravek by měl být zlikvidován/zlikvidován pod dohledem lékárníka klinického hodnocení na místě. Záznamy o vrácení a zničení budou vedeny.

Kvalita dat:

NICTU poskytne zaměstnancům pracoviště školení o zkušebních procesech a postupech, včetně dokončení CRF a sběru dat. V rámci NICTU se proces správy klinických dat řídí standardními operačními postupy, aby byla zajištěna standardizace a dodržování pokynů a regulačních požadavků Mezinárodní konference o harmonizaci správné klinické praxe (ICH GCP). Údaje je třeba vkládat do elektronické databáze podle vstupních časových harmonogramů CRF. Monitorovací návštěvy na místě během studie zkontrolují: (i) přesnost údajů vložených do CRF, (ii) záznamy oproti zdrojovým dokumentům spolu s dodržováním protokolu, (iii) specifické postupy studie a (iv) Správnou klinickou praxi (GCP). Toto monitorování bude prováděno podle plánu monitorování specifického pro zkoušku. Změny dat budou zaznamenány a plně auditovatelné. Chyby v datech budou zdokumentovány a budou provedena nápravná opatření. Bude implementována validace dat a po zadání dat budou generovány zprávy o nesrovnalostech, aby bylo možné identifikovat data, která mohou být mimo rozsah nebo nekonzistentní, nebo odchylky od protokolu, na základě kontrol validace dat naprogramovaných v databázi klinických studií. Pro rutinně shromažďovaná klinická data bude zdrojovým dokumentem NHS záznam a pro měření specifická pro studii bude zdrojovým dokumentem CRF.

Správa dat:

PI (nebo pověřená osoba) shromáždí všechna data a zaznamená je do CRF. Každému účastníkovi bude při vstupu do studie přiděleno jedinečné číslo účastnické studie a toto a iniciály budou použity k jeho identifikaci na CRF po dobu trvání studie. Data budou shromažďována od doby vstupu do zkušebního období až do propuštění z nemocnice. Data ze zkoušek budou vložena do CRF a zpracována elektronicky podle standardních operačních postupů NICTU a plánu správy dat specifického pro studii (DMP). Odeslaná data budou zkontrolována z hlediska úplnosti a vložena do zabezpečené, zálohované vlastní databáze. Náležitá péče bude věnována zajištění bezpečnosti a integrity dat a souladu s GDPR a zákonem o ochraně osobních údajů z roku 2018. Dotazy na data budou vzneseny elektronicky. Určení pracovníci pracoviště budou povinni na tyto dotazy odpovědět do 2 týdnů a zaslat je zpět ČTÚ poté, co budou dotazy přezkoumány a podepsány KI/pověřeným pracovníkem. Jakékoli změněné informace budou poté vloženy do databáze studie. Kopie podepsaného formuláře dotazu na data by měla být uchována u CRF na pracovišti zkoušejícího.

Pokud je účastník převezen do jiné nemocnice, PI nebo určený člen studijního týmu na místě se spojí s přijímající nemocnicí, aby zajistil kompletní sběr dat podle pokynů CRF. Není-li to možné, je třeba shromáždit alespoň primární výsledek. CRF se předkládají ČTÚ podle harmonogramu předávání CRF. Cenzura dat pro každou studii proběhne 90 dní po randomizaci.

Analýza populace Primární analýza bude provedena na všech výsledných datech získaných od všech účastníků bez ohledu na dodržování protokolu, tj. záměr analýzy léčit.

Je možné, že některé zapsané subjekty nemusí být léčeny studovaným lékem. Proto bude provedena sekundární analýza analýzy celé léčené populace.

Pro fázi 1 studie nebude provedena žádná formální statistická analýza údajů o bezpečnosti. Primární analýza bude popisná a zaměří se na nežádoucí účinky. Bude také hlášen počet předem specifikovaných událostí spojených s infuzí buněk. Bude také provedena deskriptivní analýza funkce plicních a mimoplicních orgánů. Plánujeme zveřejnit data ze studie fáze 1.

V dokončené fázi 1 studie REALIST bylo dosaženo infuze 400 milionů buněk bez jakékoli toxicity omezující dávku v den 7 a byla schválena DMEC jako intervenční dávka pro tuto studii.

U studie fáze 2 budou nežádoucí účinky hlášeny jako u studie fáze 1. Pro spojitě distribuované výsledky budou rozdíly mezi skupinami testovány pomocí nezávislých výběrových t-testů a analýzy kovariance s transformacemi proměnných do normality, pokud je to vhodné, nebo neparametrickými ekvivalenty. Pro kategorické proměnné budou použity chí-kvadrát testy (nebo Fisherovy exaktní testy). Hodnota p 0,05 bude považována za významnou.

Korelace mezi změnami měřených biologických markerů a fyziologickými a klinickými výsledky budou hodnoceny vhodnými grafickými a statistickými metodami včetně Pearsonova (nebo Spearmanova) korelačního koeficientu.

Závěrečná analýza a zpráva o studii fáze 1 je plánována po 90denním sledování posledního pacienta. Konečná analýza a zpráva ze studie fáze 2 je plánována po 90denním sledování posledního pacienta. Údaje z 2letého sledování budou zveřejněny poté a budou důležitým dlouhodobým výsledkem. Podrobný plán statistické analýzy bude sepsán a schválen nezávislým DMEC před jakoukoli analýzou.

Všechny výpočty výkonu a metodologie pro analýzu dat byly potvrzeny statistikem pokusů ze Severního Irska Clinical Trials Unit (NICTU).

Chybějící data:

Vynaložíme veškeré úsilí k minimalizaci chybějících výchozích a výsledných údajů v této studii. Úroveň a vzor chybějících dat ve výchozích proměnných a výsledcích bude stanovena vytvořením vhodných tabulek a budou prozkoumány pravděpodobné příčiny jakýchkoli chybějících dat. Tyto informace budou použity k určení, zda úroveň a typ chybějících údajů má potenciál zavést zkreslení do výsledků analýzy navrhovaných statistických metod nebo podstatně snížit přesnost odhadů souvisejících s účinky léčby. V případě potřeby budou tyto problémy řešeny pomocí vícenásobné imputace nebo Bayesiánských metod pro chybějící data.

Velikost vzorku:

Zkušební fáze 1 přijme až 18 účastníků. Velikost vzorku pro studii fáze 2 REALIST je 60 pacientů s ARDS v důsledku COVID-19 a 60 pacientů s ARDS, které není v důsledku COVID-19 (30 v každé ze skupin ORBCEL-C a placebo). Vzhledem ke klinickým rozdílům u pacientů s ARDS v důsledku COVID-19 a dalších příčin ARDS budou pacienti s ARDS v důsledku COVID-19 a dalšími příčinami ARDS zařazeni jako samostatné kohorty. To také usnadní včasné podávání zpráv o výsledcích z každé kohorty.

Ačkoli primárním zaměřením studie fáze 2 je bezpečnost, existuje však možnost odhalit rozdíl ve fyziologických výsledcích.

Primárním měřítkem výsledku účinnosti bude rozdíl v indexu oxygenace (OI) mezi skupinami léčenými ORBCEL-C a placebem v den 7. Na základě našich údajů z nedávno dokončené klinické studie u ARDS, průměr (standardní odchylka; SD) OI 7. den u pacientů s ARDS je 62(51)cmH2O/kPa [4]. Aby byl umožněn nábor 1:1 (ORBCEL-C vs. placebo), bude mít vzorek o velikosti 56 subjektů 80% sílu na hladině oboustranné významnosti 0,05 pomocí dvouvzorkového t-testu k detekci klinicky významného rozdílu 39 cmH2O /kPa v OI mezi skupinami. V předchozí studii fáze 2 podobné velikosti jsme zjistili, že intervence může prokázat změnu v OI podobného rozsahu, což potvrzuje, že lze dosáhnout léčebného efektu této velikosti [4].

I když očekáváme jen málo výběrů nebo ztrát při následném sledování, počítali jsme s tím ve výpočtu velikosti vzorku. V předchozích multicentrických studiích ve Spojeném království u kriticky nemocných <3 % stáhlo souhlas nebo bylo ztraceno sledování [4, 65]. Proto byla odhadnuta míra konzervativního vynechání 5 % a studie bude vyžadovat celkem 60 pacientů (30 pacientů ve skupině ORBCEL-C a 30 ve skupině s placebem).