Vitamine D als nieuwe determinant van schadelijke cardiale remodellering na acuut myocardinfarct (VINDICATE-MI)

Deelnemers Patiënten die recentelijk (<72 uur) een acuut myocardinfarct hebben gehad, worden uitgenodigd om deel te nemen. De periode direct na het infarct is een periode van bijzondere angst voor patiënten en hun verzorgers en het project is ontworpen na advies van adviseurs voor patiënt-publieke betrokkenheid en ook na bespreking van het project tijdens de Cardiovascular Clinical Research Facility PPI-groepsvergadering. De aanwezigheid van patiënten zal tot een minimum worden beperkt en waar mogelijk aansluiten bij klinische onderzoeken. Gezien de verkennende aard van het project en het primaire eindpunt: remodellering van de linker ventrikel, zijn de uitsluitings- en inclusiecriteria beperkt, in plaats daarvan geeft men er de voorkeur aan een real-world pragmatisch beeld vast te leggen van veranderingen in de hartfunctie na een hartinfarct. Dit is ook belangrijk gezien in de context van het langetermijnplan om de effecten van vitamine D te onderzoeken bij het verbeteren van deze ongunstige veranderingen na een hartaanval.

Gegevensverzameling, administratie en beeldvormingsprotocol Demografische en klinische variabelen zullen worden vastgelegd in een op maat gemaakte database, die ook biochemische informatie zal opslaan, waaronder vitamine D-, PTH- en vitamine D-bindende eiwitniveaus gemeten in routinematige bloedmonsters. EDTA-bloed zullen we ook bewaren voor analyse van haplotypes van vitamine D-bindend eiwit. Aangenomen wordt dat vitamine D geen acute fase-respons vertoont, zodat de spiegels stabiel zijn na een hartinfarct. Elke deelnemer ondergaat een volledige echocardiografie aan het bed binnen 72 uur na een acuut myocardinfarct met ST-elevatie, waarvan de resultaten beschikbaar zullen zijn voor klinisch gebruik. Europese en Amerikaanse richtlijnen bevelen echocardiografie aan voorafgaand aan het ontslag bij patiënten die zijn opgenomen met een STEMI, zodat deze scan geen extra ingreep zal zijn. In het toestemmingsproces wordt beschreven dat de scan klinisch geïndiceerd is, maar ook voor onderzoeksdoeleinden zal worden gebruikt. Als zodanig zal deze voorgestelde studie ondersteuning bieden voor de klinische dienst.

VINDICATE (vitamine D-suppletie bij patiënten met chronisch hartfalen) onderzocht remodellering en vitamine D gedurende 12 maanden. Remodellering zal naar verwachting worden versneld bij patiënten die een acuut STEMI doormaken (een recente studie van acute ijzersuppletie vergeleek scans bij baseline en na drie maanden) en eerder werk dat de uitkomsten en voorspellers van remodellering beschrijft bij 284 STEMI-patiënten deed dit met behulp van herhaalde echocardiografie bij 6 maanden.

Volledig conventionele echocardiografie zal worden uitgevoerd met grijsschaal- en weefsel Doppler-beelden opgenomen in de twee- en vierkamerweergaven, waarbij harmonischen worden gebruikt om de grensdefinitie indien nodig te verbeteren. Alle beelden worden opgeslagen in het digitale beeldvormingssysteem 'echopac' en offline geanalyseerd. Deze analyse omvat een berekening van LV eind diastolische en eind systolische volumes met behulp van de real-time driedimensionale gegevens en tweedimensionale biplane schijven (gemodificeerde Simpson's) methode door de endocardiale grens te volgen met uitzondering van de papillaire spieren. In de uiteindelijke analyse worden gemiddeld drie metingen gebruikt. Het frame bij de R-golf wordt als einddiastole genomen en het frame met de kleinste LV-holte als eindsystole. De LV eind-systolische volume-index (LVESVi) wordt berekend als LVESV/lichaamsoppervlak.

Statistische overwegingen Het onderzoeksontwerp en het analyseplan zijn ontwikkeld met de hulp van dr. David Cairns, hoofdstatisticus bij de Leeds Clinical Trials Research Unit.

Statistisch analyseplan Klinische en technische variabelen waarvan bekend is dat ze relevant zijn voor de uitkomsten bij patiënten na een myocardinfarct, waaronder reeds bestaande linkerventrikelfunctie, bloedarmoede, leeftijd, vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus, eerdere chronische nierziekte, zullen worden verzameld.

Verandering in linkerventrikelvolume is een betrouwbaar surrogaat voor verandering in uitkomst. Twee mogelijke markers van progressieve remodellering zullen worden geanalyseerd. De eerste zal zijn om de afkapwaarde van 5% reductie in LVEF of een 15% toename in linkerventrikel eind systolische volume-index (LVESVi) te gebruiken, twee variabelen die in de literatuur vaak zijn gebruikt als maatstaf voor ongunstige remodellering. Ook zal worden onderzocht hoe veranderingen in LVESVi en LVEF als continue variabelen zich verhouden tot de klinische basisgegevens. In deze analyse zullen we de richtlijnen volgen die worden beschreven in STARD- en TRIPOD-verklaringen om transparant en reproduceerbaar bewijs te produceren dat klinische variabelen relateert aan markers van progressieve remodellering.

Daarom zal de eerste benadering zijn om univariate associatietests uit te voeren (twee steekproeven t-tests, eenrichtingsanalyse van variantie en chi-kwadraattests) om te kijken naar de relatie tussen de voorspellende variabelen ritme, medische geschiedenis in het verleden (van ischemische ziekte en diabetes mellitus), reeds bestaande linkerventrikelfunctie, locatie van myocardinfarct, bloedarmoede, leeftijd, vrouwelijk geslacht, eerdere chronische nierziekte en markers van progressieve hermodellering. Van ongeveer een kwart (25%) van alle terugkerende patiënten wordt verwacht dat ze voldoen aan de binaire grenswaarden van >5% reductie in LVEF of >15% verandering in LVESVi. Dit zal vervolgens verder worden ontwikkeld om robuuste multivariabele voorspellende modellen te construeren op basis van een stapsgewijze logistische regressiemodelleringsprocedure met behulp van bootstrap-hersampling om het model te ontwikkelen en intern te valideren. Deze aanpak vereist voldoende patiëntgegevens om op betrouwbare wijze regressiemodellen mogelijk te maken, inclusief alle potentieel relevante klinische variabelen.

Voorspelling van de steekproefomvang Aangenomen is dat er voor elke onafhankelijke voorspeller die wordt onderzocht, 10 'gebeurtenissen' moeten zijn (>5% reductie in LVEF). Met negen voorspellende variabelen, rekening houdend met drop-outs, intrekking van toestemming of slechte beeldvorming, terwijl wordt erkend dat de voorspellende variabelen waarschijnlijk niet onafhankelijk van elkaar zullen zijn, is conservatief geschat dat de studie 90-100 proefpersonen nodig zal hebben met 'gebeurtenissen'. ' (in dit geval hermodelleren) om een ​​model robuust te schatten. Aangezien conservatieve schattingen suggereren dat ongeveer 25% van de patiënten remodellering zal ervaren, zullen 400 patiënten worden gescand bij baseline en 6 maanden.

Ongeveer de helft van alle patiënten die zich met een STEMI in Leeds presenteren, komt echter uit andere districten en wil misschien niet terugkeren naar LTHT voor een echocardiogram. Er wordt daarom conservatief geschat dat ongeveer 800 patiënten een scan nodig hebben om 400 bezoeken bij de follow-up te bereiken. Leeds voert primaire angioplastiek (voor STEMI) uit bij ongeveer 1200 patiënten per jaar, zodat er, rekening houdend met weekends en weigeringen, voldoende patiënten zijn om de inschrijving binnen twee jaar te voltooien.

Follow-up en registratie van resultaten Uitkomstgegevens één jaar, twee jaar en vijf jaar na het indexgebeurtenis worden verzameld met behulp van routinematig verzamelde gegevens over ziekenhuisopnames en mortaliteit.