Vitamina D come nuovo determinante del rimodellamento cardiaco dannoso dopo infarto miocardico acuto (VINDICATE-MI)

Partecipanti Saranno invitati a partecipare i pazienti che hanno sofferto di recente (<72 ore) di infarto miocardico acuto. L'immediato periodo post-infarto è particolarmente ansioso per i pazienti e per i loro accompagnatori e il progetto è stato progettato seguendo i consigli dei consulenti per il coinvolgimento pubblico dei pazienti e anche dopo la discussione del progetto durante la riunione del gruppo PPI del Cardiovascular Clinical Research Facility. La frequenza dei pazienti sarà ridotta al minimo e coincisa con le indagini cliniche ove possibile. In considerazione della natura esplorativa del progetto e dell'endpoint primario: rimodellamento ventricolare sinistro, i criteri di esclusione e inclusione sono stati limitati, preferendo invece acquisire una visione pragmatica del mondo reale dei cambiamenti nella funzione cardiaca a seguito di infarto miocardico. Questo è importante anche se visto nel contesto del piano a lungo termine per studiare gli effetti della vitamina D nel migliorare questi cambiamenti avversi a seguito di un attacco di cuore.

Protocollo di raccolta dati, somministrazione e imaging Le variabili demografiche e cliniche saranno registrate su un database su misura, che memorizzerà anche informazioni biochimiche tra cui livelli di vitamina D, PTH e proteina legante la vitamina D misurati in campioni di sangue di routine. Il sangue EDTA verrà anche conservato per l'analisi degli aplotipi proteici leganti la vitamina D. Si ritiene che la vitamina D non mostri una risposta di fase acuta, quindi i livelli sono stabili dopo un infarto del miocardio. Ciascun partecipante verrà sottoposto a ecocardiografia completa al letto del paziente entro 72 ore da un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, i cui risultati saranno disponibili per l'uso clinico. Le linee guida europee e americane raccomandano l'ecocardiografia prima della dimissione per i pazienti ricoverati con STEMI, quindi questa scansione non sarà una procedura aggiuntiva. Il processo di consenso descriverà che la scansione è indicata clinicamente ma sarà utilizzata anche per scopi di ricerca. In quanto tale, questo studio proposto fornirà supporto al servizio clinico.

VINDICATE (replenishment di vitamina D in pazienti con insufficienza cardiaca cronica) ha esaminato il rimodellamento e la vitamina D nell'arco di 12 mesi. Si prevede che il rimodellamento sia accelerato nei pazienti che presentano uno STEMI acuto (uno studio recente sull'integrazione acuta di ferro ha confrontato le scansioni al basale e a tre mesi) e in effetti il ​​lavoro precedente che descriveva gli esiti e i predittori del rimodellamento in 284 pazienti con STEMI lo ha fatto utilizzando l'ecocardiografia ripetuta a 6 mesi.

Verrà eseguita un'ecocardiografia convenzionale completa con immagini in scala di grigi e Doppler tissutale registrate nelle viste a due e quattro camere utilizzando le armoniche per migliorare la definizione dei bordi, se necessario. Tutte le immagini verranno archiviate nel sistema di imaging digitale "echopac" e analizzate offline. Questa analisi includerà un calcolo dei volumi telediastolici e telesistolici LV utilizzando i dati tridimensionali in tempo reale e il metodo dei dischi biplanari bidimensionali (Simpson modificato) tracciando il bordo endocardico escludendo i muscoli papillari. Nell'analisi finale verrà utilizzata una media di tre misurazioni. Il frame all'onda R sarà preso come telediastole e il frame con la cavità ventricolare sinistra più piccola come telesistole. L'indice di volume telesistolico LV (LVESVi) sarà calcolato come LVESV/area di superficie corporea.

Considerazioni statistiche Il disegno dello studio e il piano di analisi sono stati sviluppati con l'aiuto del dott. David Cairns, principale statistico presso l'Unità di ricerca sugli studi clinici di Leeds.

Piano di analisi statistica Saranno raccolte le variabili cliniche e tecniche note per essere rilevanti per gli esiti nei pazienti dopo infarto del miocardio, tra cui funzione ventricolare sinistra preesistente, anemia, età, sesso femminile, diabete mellito, precedente malattia renale cronica.

La variazione del volume ventricolare sinistro è un surrogato affidabile della variazione dell'esito. Verranno analizzati due possibili marcatori di progressivo rimodellamento. Il primo sarà quello di utilizzare il cut-off della riduzione del 5% della LVEF o un aumento del 15% dell'indice del volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVESVi), due variabili che sono state frequentemente utilizzate in letteratura come misura del rimodellamento avverso. Verrà inoltre esplorato il modo in cui i cambiamenti in LVESVi e LVEF come variabili continue si relazionano ai dati clinici di riferimento. In questa analisi seguiremo le linee guida descritte nelle dichiarazioni STARD e TRIPOD per produrre prove trasparenti e riproducibili che mettono in relazione le variabili cliniche con i marcatori del rimodellamento progressivo.

Quindi, l'approccio iniziale sarà quello di eseguire test univariati di associazione (due test t campione, analisi della varianza unidirezionale e test chi-quadrato) per esaminare la relazione tra le variabili predittive del ritmo, la storia medica passata (di ischemia cardiaca malattia e diabete mellito), funzione ventricolare sinistra preesistente, sede dell'infarto del miocardio, anemia, età, sesso femminile, pregressa malattia renale cronica e marcatori di progressivo rimodellamento. Si prevede che circa un quarto (25%) di tutti i pazienti di ritorno soddisfi i cut-off binari di >5% di riduzione della LVEF o >15% di variazione della LVESVi. Questo sarà quindi ulteriormente sviluppato per costruire robusti modelli predittivi multivariabili basati su una procedura di modellazione della regressione logistica graduale utilizzando il ricampionamento bootstrap per sviluppare e convalidare internamente il modello. Questo approccio richiederà dati di pazienti sufficienti per consentire in modo affidabile modelli di regressione che includano tutte le variabili cliniche potenzialmente rilevanti.

Previsione della dimensione del campione Si è ipotizzato che per ogni predittore indipendente in esame, ci saranno 10 'eventi' (riduzione >5% della LVEF). Con nove variabili predittive, che consentono abbandoni, revoca del consenso o immagini scadenti, pur riconoscendo che è improbabile che le variabili predittive siano indipendenti l'una dall'altra, è stato prudentemente stimato che lo studio avrà bisogno di 90-100 soggetti con "eventi ' (in questo caso rimodellamento) per stimare in modo affidabile un modello. Poiché le stime prudenti suggeriscono che circa il 25% dei pazienti sperimenterà il rimodellamento, 400 pazienti verranno scansionati al basale e 6 mesi.

Tuttavia, circa la metà di tutti i pazienti che si presentano a Leeds con uno STEMI proviene da altri distretti e potrebbe non voler tornare a LTHT per un ecocardiogramma. È stato quindi prudentemente stimato che circa 800 pazienti avranno bisogno di una scansione per raggiungere 400 presenze al follow-up. Leeds esegue l'angioplastica primaria (per STEMI) su circa 1200 pazienti all'anno in modo tale che, tenendo conto dei fine settimana e dei rifiuti, ci saranno pazienti sufficienti per completare l'arruolamento entro due anni.

Follow-up e registrazione degli esiti I dati sugli esiti a un anno, due anni e cinque anni dopo l'evento indice saranno raccolti utilizzando i dati sui ricoveri ospedalieri e sulla mortalità raccolti di routine.